Introdução á Enfermagem II

DOCENTE: ENF. DENISE PALMEIRA

 Sistema de informação em saúde

 Um sistema de informação representa a forma planejada de receber e transmitir

dados. Pressupõe que a existência de um número cada vez maior de informações
requer o uso de ferramentas (internet, arquivos, formulários) apropriadas que
possibilitem o acesso e processamento de forma ágil, mesmo quando essas
informações dependem de fontes localizadas em áreas geográficas distantes.

 No hospital, a disponibilidade de uma rede integrada de informações através de

um sistema informatizado é muito útil porque agiliza o atendimento, tornando mais
rápido o processo de admissão e alta de pacientes, a marcação de consultas e
exames, o processamento da prescrição médica e de enfermagem e muitas
outras ações frequentemente realizadas.
➢ Também influencia favoravelmente na área gerencial, disponibilizando
em curto espaço de tempo informações atualizadas de diversas
naturezas que subsidiam as ações administrativas, como recursos
humanos existentes e suas características, dados relacionados a
recursos financeiros e orçamentários, recursos materiais (consumo,
estoque, reposição, manutenção de equipamentos e fornecedores),
produção (número de atendimentos e procedimentos realizados) e
aqueles relativos à taxa de nascimentos, óbitos, infecção hospitalar,
média de permanência, etc.
 DOCUMENTAÇÃO

 Prontuário Médico
É o conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a evolução da
doença, os tratamentos prescritos e cuidados de enfermagem executados, bem como
condições de alta, transferências . Nele deve ser registrado a descrição concisa da
história clínica do paciente e da família, seus hábitos e antecedentes pessoais, sua
condição física e estado mental, diagnóstico médico e de enfermagem e o resultado de
exames realizados. O prontuário é útil para o paciente, equipe médica, equipe da
enfermagem e outros profissionais envolvidos no processo de atendimento .

 Valor do prontuário médico

✓ Auxilia no diagnóstico e tratamento

✓ Constitui valioso material para ensino
✓ Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas
✓ É documento para fins legais
➢ Impressos que compõem o Prontuário:

1. Folha de identificação;
2. Folha de admissão;
3. Diagnóstico médico;
4. Evolução e prescrição médica;
5. Evolução e prescrição de enfermagem;
6. Evolução dos demais profissionais( fisioterapeuta,
nutricionista, psicólogo, fonoaudiólogo, assistente social).
7. Resultados de exame.
 Sistema de informação em
enfermagem

➢ Uma das tarefas do profissional de enfermagem é o registro, no prontuário do

paciente, de todas as observações e assistência prestada ao mesmo - ato
conhecido como anotação de enfermagem.

➢ A importância do registro reside no fato de que a equipe de enfermagem é a

única que permanece continuamente e sem interrupções ao lado do
paciente, podendo informar com detalhes todas as ocorrências clínicas. Para
maior clareza, recomenda-se que o registro das informações seja organizado
de modo a reproduzir a ordem cronológica dos fatos isto permitirá que, na
passagem de plantão, a equipe possa acompanhar a evolução do paciente.
Um registro completo de enfermagem contempla as
seguintes informações:

➢ Observação do estado geral do paciente, indicando manifestações

emocionais como angústia, calma, interesse, depressão, euforia, apatia
ou agressividade; condições físicas, indicando alterações relacionadas ao
estado nutricional, hidratação, integridade cutâneo mucosa, oxigenação,
postura, sono e repouso, eliminações, padrão da fala, movimentação;
existência e condições de sondas, drenos, curativos, imobilizações,
cateteres, equipamentos em uso;

➢ A ação de medicamentos e tratamentos específicos, para verificação da

resposta orgânica manifesta após a aplicação de determinado
medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia após a
administração de medicamentos, diminuição da temperatura corporal
após banho morno, melhora da dispneia após a instalação de cateter de
oxigênio;
➢ A realização das prescrições médicas e de enfermagem, o que permite
avaliar a atuação da equipe e o efeito, na evolução do paciente, da
terapêutica medicamentosa e não-medicamentosa. Caso o tratamento não
seja realizado, é necessário explicitar o motivo por exemplo, se o paciente
recusa a inalação prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da
negação. Procedimentos rotineiros também devem ser registrados, como a
instalação de solução venosa, curativos realizados, colheita de material para
exames, encaminhamentos e realização de exames externos, bem como
outras ocorrências atípicas na rotina do paciente;

➢ A assistência de enfermagem prestada e as intercorrências observadas.

Incluem-se neste item, entre outros, os dados referentes aos cuidados
higiênicos, administração de dietas, mudanças de decúbito, restrição ao
leito, aspiração de sondas e orientações prestadas ao paciente e familiares;

➢ As ações terapêuticas aplicadas pelos demais profissionais da equipe

multiprofissional, quando identificada a necessidade de o paciente ser
atendido por outro componente da equipe de saúde. Nessa circunstância, o
profissional é notificado e, após efetivar sua visita, a enfermagem faz o
registro correspondente.
A seguir, destacamos algumas significativas recomendações para
maior precisão ao registro das informações: –
➢ Os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legível e sem rasuras -
utilizando a cor de tinta padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é
indicada para o plantão diurno; a vermelha, para o noturno. Não é aconselhável
deixar espaços entre um registro e outro o que evita que alguém possa,
intencionalmente, adicionar informações. Portanto, recomenda-se evitar pular linha(s)
entre um registro e outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço em
branco entre o ponto final e a assinatura;

➢ Verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e a rotina que orienta o seu

preenchimento; identificar sempre a folha, preenchendo ou completando o
cabeçalho, se necessário;

➢ Indicar o horário de cada anotação realizada;

➢ Ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro;

➢ Como não se deve confiar na memória para registrar as informações,
considerando-se que é muito comum o esquecimento de detalhes e fatos
importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser
realizado em seguida à prestação do cuidado, observação de
intercorrências, recebimento de informação ou tomada de conduta,
identificando a hora exata do evento;

➢ Quando do registro, evitar palavras desnecessárias como paciente por

exemplo, pois a folha de anotação é individualizada e, portanto, indicativa
do referente;

➢ Jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa um engano ao

escrever, não usar corretor de texto, não apagar nem rasurar, pois as rasuras
ou alterações de dados despertam suspeitas de que alguém tentou
deliberadamente encobrir informações; em casos de erro, utilizar a palavra
digo, entre vírgulas, e continuar a informação correta para concluir a frase,
exemplo: “Refere dor intensa na região lombar, administrada uma ampola
de Voltaren IM no glúteo direito, digo, esquerdo”.
➢ Distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação; assim, quando é o
paciente que informa, utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: Informa
que ..., Refere que ..., Queixa- se de ...; já quando a informação é fornecida por
um acompanhante ou membro da equipe, registrar, por exemplo: A mãe refere
que a criança ... Ou Segundo a nutricionista ..., atentar para a utilização da
sequência céfalo-caudal quando houver descrições dos aspectos físicos do
paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha avermelhada na face,
MMSS e MMII;

➢ Organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se

sucedem. Utilizar a expressão entrada tardia ou em tempo para acrescentar
informações que porventura tenham sido anteriormente omitidas;

➢ Utilizar a terminologia técnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as

padronizadas institucionalmente. Por exemplo: Apresenta dor de cabeça cont. ...,
por Apresenta cefaleia contínua...;
➢ Evitar anotações e uso de termos gerais como “ segue em observação de
enfermagem ou sem queixas, que não fornecem nenhuma informação
relevante e não são indicativos de assistência prestada;

➢ Realizar os registros com frequência, pois se decorridas várias horas nenhuma

anotação foi feita pode-se supor que o paciente ficou abandonado e que
nenhuma assistência lhe foi prestada;

➢ Registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente,

bem como aquelas relativas à prevenção de complicações, por exemplo:
Contido por apresentar agitação psicomotora;

➢ Assinar a anotação e apor o número de inscrição do Conselho Regional de

Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI do Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem).
 Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE).
 A assistência da Enfermagem baseia-se em conhecimentos científicos e métodos
que definem sua implementação. Assim, a sistematização da assistência de
enfermagem (SAE) é uma forma planejada de prestar cuidados aos pacientes
que, gradativamente, vem sendo implantada em diversos serviços de saúde. Os
componentes ou etapas dessa sistematização variam de acordo com o método
adotado, sendo basicamente composta por levantamento de dados ou histórico
de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial e avaliação.

 Interligadas, essas ações permitem identificar as necessidades de assistência de

saúde do paciente e propor as intervenções que melhor as atendam ressalte-se
que compete ao enfermeiro a responsabilidade legal pela sistematização;
contudo, para a obtenção de resultados satisfatórios, toda a equipe de
enfermagem deve envolver- se no processo.
Na fase inicial, é realizado o levantamento de dados ou histórico , mediante
entrevista e exame físico do paciente. Como resultado, são obtidas importantes
informações para a elaboração de um plano assistencial e prescrição de
enfermagem, a ser implementada por toda a equipe.

A entrevista - um dos procedimentos iniciais do atendimento é o recurso

utilizado para a obtenção dos dados necessários ao tratamento, tais como o
motivo que levou o paciente a buscar ajuda, seus hábitos e práticas de saúde, a
história da doença atual, de doenças anteriores, hereditárias, etc. Nesta etapa,
as informações consideradas relevantes para a elaboração do plano
assistencial de enfermagem e tratamento devem ser registradas no prontuário,
tomando-se, evidentemente, os cuidados necessários com as consideradas
como sigilosas, visando garantir ao paciente o direito da privacidade.

O exame físico inicial é realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo
reavaliado diariamente e, em algumas situações, até várias vezes ao dia. Como
sua parte integrante, há a avaliação minuciosa de todas as partes do corpo e a
verificação de sinais vitais e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se
técnicas específicas.
➢ Na etapa seguinte, faz-se a análise e interpretação dos dados coletados e
se determinam os problemas de saúde do paciente, formulados como
diagnóstico de enfermagem. Através do mesmo são identifica- das as
necessidades de assistência de enfermagem e a elaboração do plano
assistencial de enfermagem.

➢ O plano descreve os cuidados que devem ser dados ao paciente

(prescrição de enfermagem) e implementados pela equipe de
enfermagem, com a participação de outros profissionais de saúde, sempre
que necessário.

➢ Na etapa de avaliação ou evolução de enfermagem verifica-se a resposta

do paciente aos cuidados de enfermagem a ele prestados e as
necessidades de modificar ou não o plano inicialmente proposto.

➢ O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem participam da

execução do processo de enfermagem naquilo que lhe couber, sob a
supervisão e orientação do Enfermeiro.
Data:______________________
Nome:_______________________________________________________________Idade_______
Diagnóstico:___________________________________________Enfermaria:_____ Leito:_____
Higienização oral:
( ) Observar ( ) Auxiliar ( ) Executar
Higienização corporal:
( ) Aspersão ( ) Leito ( ) Cadeira
( ) Observar ( ) Auxiliar ( ) Executar
Vestuário
( ) Observar ( ) Auxiliar ( ) Executar
Cuidados cabelos, barba, unhas:
( ) Observar ( ) Auxiliar ( ) Executar
Eliminações de diurese:
( ) Espontânea ( ) Estimulada ( ) SVA ( ) SVD ( ) Fralda
Eliminações de evacuação:
( ) Espontânea ( ) Estimulada ( ) Colostomia ( ) Fralda ( )
Outros:______________________
Alimentação:
( ) Observar ( ) Auxiliar ( ) Executar ( ) VO ( ) SNG ( ) SNE
Motilidade:
( ) Deambula sem auxílio ( ) Deambula com auxílio ( ) Cadeirante ( ) Acamado
Acesso Venoso:
( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( ) Não possui ( ) Outros:_______________
Mudança de Decúbito:
( ) M ( ) T ( ) N ( ) 2/2h ( ) 3/3h
Curativos:
( ) Sim ( ) Não
( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( ) Outros:_______________________________
( )M ( )T ( )N
Massagem de conforto:
( )M ( )T ( )N
SSVV:
( )M ( )T ( )N

Enfermeiro/COREN:______________________________

Obs.: Nos casos de Assistência Domiciliar – Home Care - , esta prescrição deverá ser
mantida juntamente com todo o prontuário e permanecer junto ao paciente/cliente, de
acordo com o disposto no Código de Defesa do Consumidor.
 Anotação de Enfermagem

 Finalidade:
✓ Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais
✓ Servir de base para elaboração de cuidados
✓ Acompanhar evolução do paciente
✓ Constituir documento legal para o paciente ou equipe de enfermagem referente a
assistência prestada
✓ Contribuir para a auditoria de enfermagem
✓ Colaborar para ensino e pesquisa
O que anotar :
▪ condições físicas
✓ estado da pele : coloração, presença de lesões, ressecamento, tugor cutâneo
✓ possibilidades de locomoção.

▪ manifestações emocionais
✓ alegria
✓ tristeza
✓ temor
✓ ansiedade
✓ agitação
✓ lucidez
✓ confusão mental

▪ o que o paciente mantem

✓ soro
✓ cateteres
✓ sondas

▪ procedimentos realizados
✓ banho
✓ curativos
✓ medicamentos
▪ Aceitação alimentar ( desjejum, almoço, lanche, jantar)

✓ boa aceitação
✓ recusa
✓ aceitação parcial

▪ Intercorrências ( e a quem foi comunicado)

✓ algias
✓ êmese
✓ sangramentos, entre outros

▪ Eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação)

✓ aspecto
✓ quantidade
✓ odor
✓ presença de muco, sangue
✓ coloração
➢ Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer
a alguns cuidados para o registro:

✓ Usar letra legível

✓ Escrever com caneta ( nunca á lápis ) de cor azul ou vermelha de acordo
a instituição
✓ Registrar horários
✓ Anotar todo procedimento prestado
✓ Ser claro, objetivo
✓ Se errar, não rasurar A descrição deve ser concisa ( resumida e exata )
✓ Usar abreviaturas padronizadas Não deixar espaços nem pular linhas
✓ Identificar com nomes as pessoas que deram informações . Ex : a mãe
✓ Registrar medidas de segurança adotadas para proteger o paciente
✓ Fechar com um traço espaço de linhas, assinar carimbar em caso de
funcionário . Em caso de alunos assinar e colocar o nome do colégio.
 Exame Físico

 É realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado

diariamente e, em algumas situações, até várias vezes ao dia. Como sua parte
integrante, há a avaliação minuciosa de todas as partes do corpo e a
verificação de sinais vitais e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se
técnicas específicas.

 Céfalo – caudal ou céfalo – podal.

➢ SIGLAS PADRONIZADAS
✓ SSVV – sinais vitais
✓ PA – pressão arterial
✓ P – pulso
✓ T – temperatura
✓ R – respiração
✓ MMSS – membros superiores
✓ MMII – membros inferiores
✓ MSD – membro superior direito
✓ MSE – membro superior esquerdo
✓ SVD – sonda vesical de demora
✓ SVA – sonda vesical de alívio
✓ SNG – sonda nasogástrica
✓ SNE – sonda nasoenteral
✓ BI – bomba de infusão
➢ Passagem de plantão

A passagem de plantão tem como objetivo assegurar o fluxo de

informações entre as equipes de enfermagem, nos diferentes turnos, que se
sucedem no período de 24 horas . Pode ser considerada um elo de ligação
no processo de trabalho da enfermagem com o outro turno subsequente. É
esta ligação que assegura a continuidade da assistência.

➢ Recebimento de plantão

Diante da importância da passagem/recebimento de plantão, faz – se

necessário á doação de alguns procedimento:

✓ Estar presente no setor com antecedência, antes do início da passagem

de plantão, vestido com o fardamento;
✓ Conferir o movimento do censo diário, medicamento e equipamentos
que exijam controle;
✓ Anotar todas as informações recebidas;
✓ Receber o plantão de cada paciente;
✓ Obter o máximo de informações possíveis sobre o paciente.
➢ Admissão Hospitalar
Regras gerais

A maneira de receber um paciente depende da rotina de cada hospital . Em caso,

porém, o atendimento deverá ser afável e gentil, sendo realizado por alguém que possa
dar todas as informações necessárias. Pode ser: Programada ou eletiva e de Emergência.

Deve-se:

• Mostrar as dependências do setor e aposento, explicando as normas e rotinas sobre :

✓ horário de banhos
✓ refeições
✓ visitas médicas
✓ visitas de familiares
✓ Repouso
✓ recreação
✓ serviços religiosos
✓ pertences pessoais necessários.

• Relacionar e guardar roupas seguindo a rotina do local

• Entregar pertences de valores á família, anotando no prontuário
• Apresenta-lo á companheiros de quarto
• Se necessário, encaminha- ló ao banho e vestir roupas apropriadas
• Preparar o prontuário
• Comunicar serviço de nutrição e demais serviços interessados
• Verificar SSVV, exame clinico, peso, altura e anotar.

• Fazer anotações de enfermagem referentes a:

✓ hora de entrada
✓ condições da chegada ( deambulando, de maca, cadeira de rodas,
acompanhamento )
✓ sinais e sintomas observados
✓ orientações dadas
✓ alergias e uso de medicamentos de rotina - se apresenta patologias ( diabetes,
hipertensão arterial, entre outros )
✓ se foi realizada cirurgias anteriores
➢Admissão – O que anotar?

✓ Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

✓ Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas,
etc.)
✓ Presença de acompanhante ou responsável
✓ Condições de higiene
✓ Queixas relacionadas ao motivo da internação
✓ Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso,
coleta de exames, elevação de grades, etc.)
✓ Orientações prestadas

COREN, 2009
➢Admissão - Exemplos

10h – Admitido nesta unidade procedente do domicílio/ consultório/ PS,

deambulando/ de cadeira de rodas/ de maca; acompanhado da
esposa/ familiar; trouxe consigo exames de RX de tórax; orientado no
tempo e espaço; queixa-se de dor nas costas; nega alergias a
medicamentos; verificado sinais vitais onde T = 36ºC, P = 72 bpm, R = 16
rpm e PA 130X85 mmHg; foi orientado quanto as rotinas hospitalares e
acomodações. Foram entregues à esposa um relógio e uma aliança
dourada. Assinatura e carimbo com N.º registro COREN.
 Alta Hospitalar

 A alta do paciente, em decorrência a implicações legais, deve ser dada por escrito e
assinada pelo médico .

 Tipos:

a ) Alta hospitalar por melhora : aquela dada pelo médico porque houve melhora do estado
geral do paciente, sendo que este apresenta condições de deixar o hospital.
b ) Alta a pedido : aquela em que o médico concede a pedido do paciente ou responsável,
mesmo sem estar devidamente tratado . O paciente ou responsável por ela assina o termo de
responsabilidade.
c ) Alta condicional ou licença médica : aquela concedida ao paciente em ocasiões especiais,
com a condição de retornar na data estabelecida ( dia das mães, pais, natal, entre outros ) .
Também deve ser assinado o termo de responsabilidade.
Papel da Enfermagem
• Avisar o paciente após alta registrada em prontuário pelo médico
• Orientar o paciente e familiares sobre cuidados precisos pós alta ( repouso, dieta,
medicamentos, retorno )
• Preencher pedido de alta ( de acordo regras da instituição )
• Providenciar medicamentos ( conforme regulamento da instituição )
• Reunir pertences do paciente e providenciar suas roupas
• Auxilia-lo no que for necessário
• Realizar anotações de enfermagem contendo:
- hora de saída
- tipo de alta - condições do paciente
- presença ou não de acompanhante
- orientações dadas - meio de transporte ( ambulâncias, carro próprio )
• Preparar prontuário e entrega-lo conforme rotina da instituição.
➢ Etapas:
1. Autorização para alta médica:

✓ relatório de alta,
✓ fornece prescrições médicas,
✓ data e local para consulta de acompanhamento(S/N).

2. Procedimentos de enfermagem:

✓ Entrega do relatório de alta(1ª via), receituário, raio x e ultrassom;

✓ Registar em livro “protocolo de saída de alta”, o nome do paciente e o que foi
entregue, seguida da assinatura do acompanhante;
✓ Retirar o nome do cliente do mapa de cliente da unidade e lança o nome na alta e
também no censo diário de enfermagem.

3. Limpeza final: o pessoal de higienização prepara o quarto para o próximo paciente.

➢ Alta - o que anotar?

✓ Data e horário
✓ Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas )
✓ Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.)
✓ Orientações prestadas
✓ Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu
acompanhado

COREN, 2009

➢ Exemplo:

10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso venoso em MSE; foi
orientado quanto aos medicamentos e retorno ao médico; transportado em
cadeira de rodas com acompanhante. Devolvidos os exames laboratoriais e
de imagem. Assinatura e carimbo com Coren.
 Transferência

 É realizada da mesma forma que a alta . Deve-se avisar os diversos serviços,

conforme rotina . A unidade para onde o paciente está sendo transferido
deverá ser comunicada com antecedência, a fim de que esteja preparada
para recebe-lo O prontuário deve estar completo e ser entregue na outra
unidade O paciente será transportado de acordo as normas da instituição e seu
estado geral.

▪ Interna: ocorre no próprio hospital

▪ Externa: de um hospital para outro.
➢ Transferência de unidade/ setor

O que anotar?

✓ Motivo da transferência
✓ Data e horário
✓ Setor de destino e forma de transporte
✓ Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.)
✓ Condições (maca, cadeira de rodas)
✓ Queixas

COREN, 2009
Exemplo (Interna):

10h – Transferido para a unidade de Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/

B, em cadeira de rodas; passado plantão para a enfermeira Y. Assinatura
e carimbo com Coren.

Exemplo (Externa):

10h – Transferido para o hospital Y, de ambulância, acompanhado por

familiares. Foi realizado contato telefônico com a enfermeira Y. Segue
com resumo médico e exames de imagem (RX, tomografia de crânio).
Assinatura e carimbo com Coren