Enfª Anna

PRONTUÁRIO Caroline
Almeida
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Acervo documental padronizado, organizado e referente

ao registro dos cuidados prestados ao paciente, por todos os
profissionais envolvidos na assistência. Garantindo a
continuidade das informações nas 24 horas. É um documento
legal, juridicamente aceito como prova em tribunais. Precisa-
Redigida com vocabulário apropriado e que não dê margem a
interpretações subjetivas.
Todo estes documentos que compõem o prontuário a
resolução CFM n /07, devem ser guardados no prazo mínimo
de 20 anos, a partir do último registro, para a sua
preservação e só poderão ser descartados se forem
microfilmados ou digitalizados.
 OBJETIVOS DO REGISTRO:

 A finalidade essencial de fornecer informações a respeito da

assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação
entre os membros da equipe de saúde. O que é indispensável
para a compreensão do paciente nos cuidados integrais e na
prestação de serviços – PRONTUÁRIO.
 A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

 A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que

foram realizadas com o cliente ou das respostas (sinais e
sintomas) que o mesmo apresentou ou relatou, em
determinado momento (informações pontuais).
 PAPEL DA ENFERMAGEM TRABALHO –
ASSISTÊNCIA INTEGRAL
 Os dados contidos irão subsidiar o Enfermeiro para o
estabelecimento do plano de cuidados/prescrição, além de
fornecer suporte para análise no preparo da Evolução de
Enfermagem; papel fundamental no desenvolvimento da SAE.
 DOCUMENTAÇÃO FINALIDADES:

 Abordar os resultados e os padrões do cliente,

 Facilitar o reembolso pelas seguradoras governamentais e
privadas,
 Servir como documento legal.
 COMUNICAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
DENTRO DA EQUIPE DE SAÚDE.
 Assegura a continuidade e a qualidade do cuidado.
MEIOS PARA A TROCA DE INFORMAÇÕES

 Relatos orais
 Registro Escritos
 Registrado(clara e lógica)
 DIFERENÇAS ENTRE ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO E
ENFERMAGEM
 A Anotação de Enfermagem é realizada por toda equipe de
enfermagem, na anotação a informação é pontual. Por ex:
“cliente apresentou 02 episódios de fezes líquidas
sanguinolenta...”A Evolução é privativa do Enfermeiro, de
acordo com o artigo 11 da Lei do Exercício profissional nº
7498/86. É determinada em Lei, e de direito pleno do
paciente, é um importante instrumento para o Enfermeiro
registrar, analisar a ocorrência considerando o processo
saúde – doença. e fundamentar as intervenções necessárias
no cuidado ao paciente.
 REGISTRO INADEQUADO CONSISTE DE:

 Não registrar no momento correto em que os eventos

acontecem,
 Esquecer de registrar a prescrição verbal ou esquecer de
obter a assinatura,
 Registrar previamente as ações ,
 Registrar dados incorretos,
 Registrar sem assinar (assinatura)
 ADMISSÃO/INTERNAÇÃO FINALIDADE

 Submeter a tratamento clínico ou cirúrgicoe/ou realização de

procedimentos especiais.
 CARACTERÍSTICAS DE QUALIDADE DO
REGISTRO E DO RELATO
 Base concreta - descrição objetiva (observação e verificação
direta);
 Exatidão (medir, mostrar o que foi feito e por quem);
 Totalidade (descrever o cuidado e a resposta do pcte);
 Atualidade ( momento oportuno) (ssvv, administração de
medicamentos e tratamentos, preparo para procedimentos,
alteração do estado, admissão, transferência, alta ou
falecimento do cliente...).
 Organização.
 Discrição (a lei protege a informação que é obtida pelo
exame, observação, conversação ou tratamento).
 SIGNIFICADO PARA O PACIENTE:

 Admissão/InternaçãoSignificado para o paciente:

 Interrupção do ritmo e das atividades cotidianas de vida
(domésticas, profissionais ou acadêmicas);
 Pode gerar conflitos devido a: Desequilíbrio orçamentário e
financeiro (despesas médicas).
 AFASTAMENTO DO MEIO SOCIAL E
FAMILIAR;

 Admissão/Internação
 Afastamento do meio social e familiar ;
 Necessidade de adaptação no ambiente hospitalar ;
 Necessidade de conviver com pessoas estranhas, perda da
privacidade e individualidade (apenas 1 entre muitos );
 Insegurança, medo, sensação de abandono.
PAPEL DA ENFERMAGEM (TRABALHO EM
EQUIPE → ASSISTÊNCIA INTEGRAL):
 Admissão/Internação
 Papel da enfermagem (trabalho em equipe → assistência
integral):
Ao recepcionar o paciente, a enfermagem deve:Ser gentil e
tratá-lo com cortesia, cordialidade, compreensão e segurança
 Transmitir confiança em relação ao hospital, à equipe e ao
tratamento;
 Informá-lo sobre as normas e rotinas e mostrar as
dependências da unidade;
SOLICITAR AOS FAMILIARES OS OBJETOS
DE USO PESSOAL;
 Admissão/Internação
 Solicitar aos familiares os objetos de uso pessoal ;
 Arrolar roupas e valores se necessário;
 Orientá-lo se necessário de isolamento ;
 Colocar-se a disposição para esclarecimentos ;
 Controlar sinais vitais, peso e altura ;
 Iniciar os procedimentos da prescrição médica e rotinas ;
 Comunicar o serviço de nutrição e dietética;
 HORÁRIO E MOTIVO DE INTERNAÇÃO,
DIAGNÓSTICO MÉDICO, MEIO DE
LOCOMOÇÃO,
 Admissão/Internação
 Anotação na admissão: Horário e motivo de internação,
 Diagnóstico médico,
 Meio de locomoção,
 Estado geral,
 Sinais e sintomas,
 Hábitos relativos a alimentação, eliminações, sono e repouso ,
 Uso de medicamentos, alergias,
 Utilização de próteses e sinais vitais ;
 Informações para o plano da assistência
 ALTA HOSPITALAR ASSINADA PELO
MÉDICO – EM GERAL EFETUADA:
 Paciente curado, melhorado ou inalterado ;
 A pedido do paciente ou responsável ;
 Para transferi-lo a outra instituição de saúde ,
 Na ocorrência de indisciplina grave ;
 Em caso de óbito.
 COMPETÊNCIA DO ENFERMEIRO:

 Alta hospitalar
 Competência do enfermeiro:
 Encaminhar o aviso de alta ao serviço de registro,
 Prestar assistência e familiares sobre a continuidade do
tratamento em seu domicílio, retornos as consultas médicas,
uso de medicamentos, auto cuidado...(O ensino deve
acontecer durante todo o tempo de hospitalização).(Alguns
pacientes podem ficar tristes).
 ANOTAÇÃO: HORA, CONDIÇÕES GERAIS
DO PACIENTE, ORIENTAÇÕES PRESTADAS
 Anotação:
 Hora,
 Condições gerais do paciente,
 Orientações prestadas
 Como saiu,
 Com quem saiu.(Deve-se providenciar a limpeza terminal e
colocar a unidade em ordem).
 TRANSFERÊNCIA

 É a remoção do paciente de uma unidade/clínica para outra,

do mesmo hospital/ outra instituição.
 Deve-se: orientar o paciente, encaminhar o paciente em maca
ou cadeira de rodas s/n encaminhar pertences e
prontuário.(Deve-se providenciar a limpeza terminal e colocar
a unidade em ordem).
 RELATÓRIOS

 Oferecem um resumo das atividades ou observações vistas ,

realizadas ou ouvidas.
 TIPOS DE RELATOS

 Dentre outros: Passagem de plantão.

 PASSAGEM DE PLANTÃO

 Propósito: proporcionar uma melhor continuidade do cuidado

entre os membros da equipe de enfermagem que estão
cuidando de um cliente.Locais: Sala de sessão clínica.visitas
ao leito.
 CARACTERÍSTICAS DA PASSAGEM DE
PLANTÃO
 Seguir uma sequência lógica,
 Obter informações das papeletas de trabalho, e do plano de
cuidados do cliente,
 Falar do cliente ou da família de maneira profissional,
 Evitar utilizar termos tais como não cooperativo, difícil ou
mau, quando descrever comportamentos,
 Ser objetivo e sem julgamentos.
 Ex: 07h10 – Consciente, orientado em tempo e espaço,
calmo, comunica-se verbalmente, repouso relativo no leito,
posição de Fowler, deambula com auxílio de bengala. Apresenta
hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular
E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Mantém
cateter nasoenteral em narina D, com dieta instalada 30
ml/hora, com fixação íntegra e limpa, cateter venoso central
em subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente
do dia 15/08, na inserção sem sinais flogísticos. Refere boa
aceitação alimentar, nega algia, eliminações, sonda vesical de
demora drenando diurese amarelo-clara em grande quantidade
e intestinal ausente há 1 dia. João Lucas Ferreira - COREN-SP
SP.