OTAÇÃO D

AN E
Enfermagem

Versão Atualizada
 PREFÁCIO

A anotação de enfermagem refere-se ao registro escrito ou eletrônico das

observações, intervenções e informações relevantes relacionadas aos
cuidados prestados a um paciente por um profissional de enfermagem.
Essas anotações são fundamentais para garantir a continuidade e a
qualidade dos cuidados de saúde, além de fornecer um registro detalhado
do estado do paciente e das ações realizadas pela equipe de enfermagem.
As anotações de enfermagem incluem informações como sinais vitais,
administração de medicamentos, procedimentos realizados, avaliações
físicas, observações sobre o estado emocional e psicológico do paciente,
além de outras informações clínicas relevantes. Esses registros são valiosos
para a comunicação eficaz entre os membros da equipe de saúde,
garantindo que todos estejam cientes do histórico do paciente e das
decisões tomadas durante o tratamento.
A precisão e a clareza nas anotações de enfermagem são essenciais para
garantir uma assistência de qualidade e para respaldar a documentação
legal. Além disso, a anotação adequada facilita a avaliação do progresso do
paciente ao longo do tempo e contribui para a tomada de decisões clínicas
informadas.
 Sumário

Definição de anotação de enfermagem 04

Princípios cruciais a serem seguidos na elaboração
das anotações de enfermagem. 05
Orientações sobre o que registrar 06
Admissão/Transferência de unidade/setor 06
Alta 06
Óbito 07
Higienização 08
Dieta 08
Mudança de decúbito 09
Acesso Venoso Periférico 09
Dor 09
Administração de medicamentos 10
Pós-operatório 10
Dreno 11
Curativos 11
Diurese 12
Evacuação 12
Referências 13
 Definição de anotação de enfermagem

A prática da anotação de enfermagem assume um papel essencial na

gestão sistematizada de informações concernentes a pacientes, clientes,
famílias e comunidades. Executada pela equipe de enfermagem, composta
por enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, esta atividade
envolve o registro detalhado e metódico de eventos, cuidados prestados e
observações relevantes. As anotações são meticulosamente organizadas
para refletir a sequência cronológica dos acontecimentos, abarcando todos
os procedimentos executados e eventos observados durante o
atendimento.
A principal finalidade desse procedimento é estabelecer uma
comunicação eficaz entre os diversos membros da equipe de saúde,
garantindo a continuidade dos planos de cuidados ao longo das 24 horas.
Além disso, a anotação de enfermagem visa assegurar a qualidade da
assistência prestada, promovendo a segurança tanto do paciente/cliente
quanto da equipe de cuidado. Esses registros não só desempenham um
papel vital no presente, mas também servem como uma fonte valiosa para
o ensino e pesquisa na área da enfermagem.
A importância da anotação de enfermagem transcende as fronteiras
assistenciais, estendendo-se à auditoria, avaliação do cuidado e questões
legais. Conforme enfatizado por Cianciarullo (2012), esses registros
desempenham um papel crucial no respaldo de práticas, na análise crítica
do cuidado prestado e na abordagem de aspectos legais relacionados à
assistência em saúde. Desta maneira, a anotação de enfermagem não
apenas se configura como uma ferramenta essencial para a prática clínica,
mas também como um instrumento valioso para a pesquisa, ensino e
garantia da qualidade no âmbito da enfermagem.
A realização do registro imediatamente após a conclusão de
procedimentos, atendimentos, observações ou encaminhamentos no
contexto da anotação de enfermagem é de suma importância. Esse
registro pode adotar uma abordagem descritiva, apresentando
informações em formato textual, ou uma abordagem gráfica, incluindo,
por exemplo, dados como sinais vitais, ou ainda por meio de sinais
gráficos, como checagem ou circulação.
Sob a perspectiva legal, apenas o que é devidamente registrado pode ser
considerado efetivamente executado. Portanto, o conteúdo das anotações
deve abranger uma gama abrangente de informações, tais como todos os
cuidados prestados e avaliações realizadas, contemplando sinais e
sintomas identificados por meio da observação e os relatados pelo
paciente/cliente; mensuração de sinais vitais; descrição de intercorrências
e medidas adotadas; análise das respostas dos pacientes/clientes às ações
realizadas; seguimento das prescrições de enfermagem e médicas; além de
incluir detalhes sobre cuidados de rotina, encaminhamentos ou
transferências de setor, entre outras informações relevantes.

04
Princípios cruciais a serem seguidos na elaboração das
anotações de enfermagem:
As anotações de enfermagem devem atender a critérios técnicos, como
legibilidade, completude, clareza, concisão, objetividade, pontualidade e
ordem cronológica. É crucial que estejam devidamente datadas e horadas,
acompanhadas pelo carimbo e rubrica do profissional responsável.
É expressamente vedado incorporar rasuras, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços nas anotações, que devem ser sequenciais e elaboradas
sem o uso de lápis ou corretivo líquido.
As anotações devem abranger observações realizadas e cuidados
prestados, tanto protocolares como parte da rotina quanto personalizados
conforme as necessidades individuais. Adicionalmente, é necessário
documentar intercorrências e as respostas do paciente/cliente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, incluindo eventuais intercorrências,
sinais e sintomas observados.
A documentação deve ocorrer imediatamente após a prestação de
cuidados, orientações fornecidas ou informações obtidas do
paciente/cliente e/ou familiar/acompanhante, enfatizando a descrição de
características como tamanho mensurado (em centímetros, milímetros,
etc.), quantidade (em mililitros, litros, etc.), coloração e forma.
É imperativo evitar o uso de termos que expressem conotação de valor,
como "bem", "mal", "muito" e "pouco". Utilizar apenas abreviaturas
padronizadas pela instituição é uma exigência. Ademais, as anotações
devem se limitar a dados simples, dispensando uma abordagem mais
aprofundada do ponto de vista científico.
No registro das condições gerais do paciente/cliente, deve-se abranger
níveis de consciência, humor e atitude, higiene pessoal, estado nutricional,
coloração da pele e dispositivos em uso (como cateteres, com detalhes
sobre suas inserções e fixações, e curativos, com descrição do aspecto
externo visível). Além disso, é necessário documentar as queixas do
paciente/cliente, englobando informações relatadas por ele mesmo e
dados fornecidos pela família ou responsável.

Em síntese, as anotações de enfermagem são documentações de:

• Todas as intervenções realizadas - abrangendo prescrições médicas e de

enfermagem executadas, bem como cuidados de rotina, medidas de
segurança implementadas, encaminhamentos ou transferências de setor,
entre outras ações;
• Sinais e sintomas - compreendendo aqueles identificados por meio de
observação direta e pelo relato do paciente/cliente. É fundamental
ressaltar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, com os valores exatos aferidos, evitando termos
genéricos como "normotenso" ou "normocárdico";
• Intercorrências - contemplando os eventos adversos ocorridos com o
paciente/cliente e as medidas adotadas para enfrentá-los;
• Respostas do paciente/cliente às ações realizadas.

05
 Orientações sobre o que registrar:
Admissão/Transferência de unidade/setor:

• Registro da data e horário;

• Justificativa para a transferência;
• Setor de destino e meio de transporte (por exemplo, maca, cadeira de
rodas);
• Procedimentos/cuidados realizados (por exemplo, punção de acesso
venoso, uso de oxigênio de transporte, monitoramento dos sinais vitais);
• Identificação de alterações de saúde pela equipe de enfermagem e
aquelas relatadas pelo paciente/cliente/família;
• Acomodação do paciente (por exemplo, no leito, em poltrona);
• Entrega de documentos (como prontuário, exames) e nome do
profissional responsável pela recepção;
• Entrega de pertences pessoais e identificação do profissional responsável
pela recepção;
• Registro das comunicações realizadas e nome do profissional que as
recebeu.

Ex: 08h10 Admitido nesta unidade, proveniente do CC, outrora na Sala de

Emergência do PS. Realizou procedimento cirúrgico de Craniectomia
descompressiva. Apresenta-se sedado, curativo oclusivo em região cefálica
limpo e seco. SNE em narina D liberada segunda Enfa. Maria de Jesus,
porém está de jejum até 2ª ordem. COT em VM Galileo. CVC em VSCD
com curativo oclusivo limpo e seco, onde recebe Midazolam a 5ml/h e
Fentanil a 5ml/h. Ferida operatória em flanco D com curativo oclusivo.
SVD com diurese amarela clara, sem grumos na extensão. Realizado
monitoramento, HGT e sinais vitais. Apresenta temperatura de 34,5°C,
comunicado Enfa. Mariana de Gonk que instalou manta térmica.
(assinatura e carimbo)

Alta:

• Registo da data e hora;

• Condições de saída (por exemplo, deambulando, em maca ou cadeira de
rodas); • Informações sobre o acompanhante (Nome, grau de parentesco);
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou manual de
procedimentos da instituição (por exemplo, mensuração de sinais vitais,
retirada de cateter venoso);
• Orientações fornecidas;
• Descrição se os pertences pessoais foram retirados pelo
paciente/cliente/familiar ou acompanhante;
• Documentação e entrega de impressos ao paciente/cliente ou
acompanhante/responsável (por exemplo, sumário de alta, materiais
educativos escritos, encaminhamentos, resultados de exames).

É fundamental registrar o horário real da saída do paciente/cliente e se ele

deixou o local acompanhado.

06
Ex: 04/06/2020 às 10h30min – Paciente G.M.S. recebeu alta hospitalar
após reavaliação médica e melhora clínica, deixou o setor às 11h00minh,
consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe. No momento
da alta: Tax=36°C; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80
bpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo
oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo
e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto
das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses
e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. (assinatura e
carimbo)

Óbito:

• Registo da assistência prestada durante a constatação do óbito;

• Registro preciso da data e hora;
• Identificação do médico responsável pela constatação do óbito;
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme manual de
procedimentos da instituição;
• Procedimentos pós-morte (por exemplo, higiene, identificação do corpo,
tamponamentos);
• Indicação se familiares estavam presentes ou se foram comunicados;
• Detalhes sobre a forma de encaminhamento do corpo e o local.
Essencial: é imprescindível documentar todas as intervenções e/ou
cuidados fornecidos ao paciente/cliente nas anotações de enfermagem.
Quando conduzidos por técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, tais
cuidados devem ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados
(enfermeiro/médico) e/ou estar registrados nos manuais da instituição.

Ex:

10h00 Paciente apresentou parada cardiorrespiratória (PCR), acionado

equipe de emergência. Iniciou-se a ressuscitação cardiopulmonar (RCP),
seguida de intubação orotraqueal utilizando tubo n°8 pelo Médico.
Flaviano. Epinefrina foi administrada a cada 3 minutos e o Médico.
Flaviano realizou desfibrilação com 3 choques. Foram administradas 2
ampolas de amiodarona e 1 frasco de bicarbonato. (assinatura e carimbo)

10H30 Paciente evoluiu a óbito, sendo constatado pelo Médico. Flaviano.

Foi removido o acesso venoso e o tubo orotraqueal, procedeu-se ao
preparo do corpo pós-morte e a filha do paciente, Juliana, foi informada.
Uma aliança de ouro, pertencente ao paciente, foi entregue a sua filha. O
corpo foi encaminhado para o necrotério. (assinatura e carimbo)

07
Higienização:

• Registro do tipo de banho (imersão, aspersão/banho no chuveiro, no

leito);
• Anotação do tempo de permanência no banho de imersão, levando em
consideração a tolerância e resistência do paciente/cliente;
• No caso de banho de aspersão/banho no chuveiro, registrar a forma de
encaminhamento (deambulando com auxílio, deambulando sem auxílio,
cadeira de banho) e se foi necessária assistência, bem como relatar
eventuais queixas apresentadas;
• Se o banho for realizado no leito, registrar se a higiene do couro
cabeludo foi feita durante o procedimento, avaliar a higiene oral,
documentar queixas apresentadas durante o procedimento, identificar a
presença de lesões na pele e verificar a existência de hiperemia nas
proeminências ósseas.
• Em casos de higienização do couro cabeludo, documentar o tipo de
xampu ou tratamento realizado, avaliar as condições do couro cabeludo e
dos cabelos;
• Na higienização íntima, registrar a presença de urina ou fezes, bem
como a identificação e características de lesões;
• Na higienização oral, registrar a presença de prótese total/parcial (se
necessário retirar, identificar o invólucro e entregar ao responsável pela
família ou do hospital), avaliar as condições da higiene, anotar os produtos
utilizados, verificar a necessidade de auxílio para o procedimento e
registrar sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da
arcada dentária, etc.).

Ex:
9h00 Paciente encontra-se deambulando sem auxilio da enfermagem,
comunicativo, calmo, aceitou desjejum, encaminhado para banho de
aspersão, mantendo venóclise por scalp em membro superior esquerdo,
sem sinais flogísticos ,diurese presente apresentado coloração alaranjada,
eliminação intestinal há 1º dia. Refere algiaabdominal, foi medicado
conforme a prescrição médica, e mantido em repouso no leito. (assinatura
e carimbo).

Dieta:

• Registro do tipo de dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,

hipossódica, para diabéticos, hiperproteica, dieta por sonda);
• Anotação sobre a aceitação da dieta (total ou parcial);
• Nos casos de dietas administradas por cateteres e alimentação em geral,
documentar os cuidados prestados antes e após a administração, de
acordo com a prescrição de enfermagem e/ou protocolo institucional
(teste de refluxo gástrico, posicionamento no leito antes da administração
da dieta, volume de água infundido após a administração da dieta e relato
de queixas apresentadas).
• Informação sobre jejum e especificação do motivo;
• Indicação da necessidade de auxílio ou não;
• Em casos de recusa, especificar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa,
inapetência, náusea, etc.);
08
Ex:
8h00- Paciente aceitou no café da manhã um copo (200 mL) de leite com
café adoçado com um saché de açúcar, quatro unidades de bolacha de
água esale uma maça. (nome do profissional).(assinatura e carimbo).

Mudança de decúbito:

• Anotar a posição do paciente/cliente, conforme prescrição de

enfermagem ou protocolo institucional, incluindo detalhes sobre os
dispositivos utilizados para prevenção de pressões prolongadas em áreas
específicas.

Ex:
8h00- Realizada mudança de decúbito para lateral D, protegidas regiões
dorsal dos joelhos e calcáneos com travesseiros. (assinatura e carimbo).

Acesso venoso periférico:

• Registro da data e hora da punção;

• Justificativa para a punção (inicial ou troca);
• Local da punção;
• Avaliação das condições do local da punção (pele e rede venosa local); •
Contagem do número de punções realizadas;
• Especificação do tipo e calibre do cateter;
• Informação sobre permeabilização/heparinização;
• Registro de intercorrências e medidas adotadas;
• Indicação da medida de segurança implementada (tala ou contenção);
• Anotação de queixas apresentadas;
• Identificação do nome e Coren do profissional responsável pelo
procedimento.

Ex:
14h45 Realizada punção venosa no dorso da mão direita, com íntima nº 22
e instalado SF 0,9% em BIC a 62,5ml/h CPM. (assinatura e carimbo).

Dor:

• Anotação da data e hora da avaliação;

• Identificação da localização, se aplicável;
• Registro da presença de edemas, distensão abdominal, entre outros;
• Documentação dos dados da Escala de dor, conforme faixa etária e
rotina da instituição, incluindo o valor do escore aferido;
• Registro de intercorrências e/ou medidas adotadas para alívio da dor;
• Identificação do nome completo e Coren do profissional responsável
pelo procedimento.

Ex:
12:20 Paciente demonstrou melhora no estado febril e diminuição da dor
abdominal após a administração da medicação. (assinatura e carimbo).

09
Administração de medicamentos:

• Esclarecimento de que apenas a checagem do(s) item(ns) cumprido(s) ou

não por meio de símbolos, como / ou √, não atende aos requisitos legais
de validação de um documento, sendo necessário o registro escrito nas
anotações de enfermagem sobre a administração da medicação ou a
recusa.
•No caso de não administração de um determinado medicamento,
explicar o motivo, como a recusa do paciente/cliente.
• Registro das queixas, intercorrências e medidas adotadas relacionadas à
administração dos medicamentos.
• Em situações de administração dos medicamentos por meio de um
dispositivo venoso já existente (cateter venoso periférico ou central),
registro do local de administração do medicamento.
• Nos casos de administração por via oral, registro da presença de
dificuldade de deglutição ou outras intercorrências clínicas durante a
administração do medicamento.
• Em medicamentos potencialmente perigosos, anotação do profissional
que realizou a dupla checagem.
• Em administrações por via intramuscular, subcutânea, intradérmica ou
intravenosa, registro do local anatômico da administração do
medicamento.
• Na administração de medicamentos por via retal, documentação do tipo
de dispositivo utilizado. Em caso de supositório, registro se foi expelido e
providências adotadas.

Ex:
13h30 Infusão de midazolan baixa para 5ml/h conforme orientação
médica. (assinatura e carimbo).

14h00 Administro medicação do item 1, 5 e 6 da prescrição médica por via

enteral. Realizo alívio de pressão com uso de coxins. (assinatura e
carimbo).

Pós-operatório

• Registro do posicionamento no leito e instalação de equipamentos,

como monitores, grades no leito e bomba de infusão;
• Descrição do estado do paciente/cliente, incluindo se acordado,
sonolento, comunicando-se verbalmente ou não, orientado ou confuso, e
presença ou ausência de agitação psicomotora, entre outros;
• Registro de sinais e sintomas, como cianose, palidez cutânea, dor,
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, confusão, agitação psicomotora;
• Descrição das características e local do curativo cirúrgico, incluindo o
tipo de curativo e sua condição (por exemplo, oclusivo no abdome com
gazes e fita microporosa, limpo e seco);
• Identificação de alterações no local cirúrgico ou áreas adjacentes, como
hematomas, abaulamentos, edema importante, enfisema subcutâneo,
entre outros;

10
• Registro da instalação e/ou retirada de dispositivos conforme prescrição
ou manual de procedimentos da instituição, incluindo sondas e acesso
venoso;
• Indicação da presença ou ausência de acompanhante;
• Fornecimento de orientações ao paciente/cliente e/ou acompanhante.

Ex:
14h35: Retorna ao setor em maca, demonstrando sonolência, mas
respondendo verbalmente às perguntas realizadas. Submetida à
soroterapia em acesso venoso periférico de membro superior esquerdo
pérvio. Evidencia ferida operatória na região suprapúbica com micropore,
exibindo discreta quantidade de secreção sanguinolenta. Colocada em
decúbito dorsal e aquecida com cobertores devido a tremores. Mantida
em jejum até a realização do Controle Periódico de Medicamentos (CPM).
Apresentou vômitos volumosos de aspecto esverdeado, com a cabeça
lateralizada, devidamente informado ao Dr. Marco. (assinatura e carimbo).

Dreno:

• Data e horário da realização do procedimento;

• Identificação do tipo de dreno utilizado, como dreno de sucção, dreno
tubular, penrose, entre outros;
• Avaliação do aspecto da região de inserção do dreno;
•Registro do volume e características da secreção drenada;
• Documentação do material utilizado para higienização e cobertura da
inserção do dreno;
• Se aplicável, informações sobre a troca da bolsa coletora, indicando o
motivo;
• Registro de intercorrências ocorridas durante o procedimento e das
providências adotadas.

06:35h Dreno de Penrose em flanco D, com presença de secreção serosa,

desprezado.(assinatura e carimbo).

Curativo:

• Classificação do tipo de lesão (lesão por pressão, ferida operatória,

escoriações ou outros);
• Mensuração das dimensões da lesão, incluindo largura, comprimento e
profundidade em centímetros;
• Descrição da localização da lesão no corpo;
• Avaliação do leito da ferida quanto à presença de tecido de granulação,
granulação pálida, epitelização, necrose, esfacelo, espaço morto (túnel),
descolamento em parte da lesão ou em toda a sua extensão;
• Anotação da quantidade de exsudato (pequeno, médio, grande) e do
aspecto (seroso, sanguinolento, serosanguinolento, piosanguinolento,
purulento, purulento pútrido);
• Identificação de pontos de necrose e avaliação da pele perilesão,
considerando integridade, hiperemia, maceração e queratose;

11
• Observação dos bordos da ferida em relação ao contorno, descrevendo
se são regulares ou irregulares;
• Em caso de ferida operatória, registro das condições dos pontos
cirúrgicos, aspecto das bordas e presença de exsudato;
• Indicação dos produtos e coberturas utilizados para realizar o curativo,
conforme prescrição de enfermagem.

Ex:

09h30: Manifesta lesão por úlcera de pressão na região sacra (10x7cm),

evidenciando caráter extenso e profundo (3cm), com presença de tecido
de granulação central, pontos de necrose e fibrina nas bordas. Apresenta
exsudato em quantidade moderada, com aspecto esverdeado, além de
bordas irregulares, maceradas e não aderidas. Executado curativo oclusivo
empregando papaína 2% e AGE nas bordas.(assinatura e carimbo).

Diurese:

• Registro da ausência ou presença de diurese, indicando a medição em

mililitros caso seja necessário;
• Descrição das características, incluindo coloração e odor;
• Identificação de possíveis anormalidades, como hematúria, piúria,
disúria, entre outras;
• Anotação da forma de eliminação, considerando se é espontânea, via
uripen, cateter urinário de demora ou sonda vesical de demora, e
informações sobre ostomias urinárias.

17h45 Realizado esvaziamento de coletor de de c SVD, com presença de

diurese amarela clara e débito de 600 ml, sem grumos na extensão da
bolsa. (assinatura e carimbo).

Evacuação:

• Anotação dos episódios de evacuação nos respectivos horários;

• Registro da quantidade de fezes, considerando pequena, média ou
grande;
• Avaliação da consistência das fezes, indicando se são formadas, pastosas,
semipastosas, líquidas ou semilíquidas;
• Identificação da via de eliminação, como reto ou ostomias;
• Descrição das características das fezes, incluindo coloração, odor,
consistência e quantidade; • Anotação de possíveis queixas relacionadas à
evacuação.

Ex:

09h00 Paciente apresentou um episódio de evacuação em média

quantidade, semi-pastosa e acastanhada. (assinatura e carimbo).

12
 Referências

Cianciarullo TI, Gualda DMR, Melleiro MM, Anabuki MH.

CIANCIARULLO, T.I., GUALDA, D.M.R., MELLEIRO, M.M., ANABUKI,
M.H. (Orgs). Sistema de Assistência de Enfermagem (SAE): evolução e
tendências. 5ª ed.São Paulo: Ícone, 2012.

Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Anotações de

enfermagem. São Paulo: Coren-SP, 2022.