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AUDITORIA DE ENFERMAGEM UM ESTUDO NA ENFERMARIA PEDITRICA

SEIXAS, R. S.1; VIANA, R. B.2; SILVA, L. R.3


AUDITING OF NURSING - A STUDY IN THE PEDIATRIC INFIRMARY

Resumo
O presente trabalho trata-se de um estudo descritivo e exploratrio com objetivo de
analisar a qualidade da assistncia de enfermagem em uma Enfermaria Peditrica atravs da
Auditoria Retrospectiva. A coleta de dados baseou-se na anlise do pronturio de um paciente a
partir de um check list elaborado para obter dados referentes ao pronturio analisado, seguindo
critrios estabelecidos como: C completo; I - incompleto; NP no preenchido. Os resultados
demonstraram que diversas informaes essenciais ao cuidado do paciente no se encontravam
registradas no pronturio, ou estavam registradas de forma incompleta. Conclui-se que existem
falhas nos registros dos cuidados realizados pela enfermagem sendo uma funo do enfermeiro
como lder de equipe transmitir e conscientizar a equipe de enfermagem da importncia dos
registros no pronturio, no s como demonstrao da qualidade da assistncia prestada, bem
como um respaldo legal, isentando-os de comprometimentos em relao ausncia da prestao
do cuidado de enfermagem.
Descritores: Auditoria de Enfermagem; Registros de Enfermagem; Qualidade da Assistncia
Sade.

Abstract
The present work is treated of a descriptive and exploratory study with objective of
analyzing the quality of the nursing attendance in a Pediatric Infirmary through the Retrospective
Auditing. The collection of data based on the analysis of a patient's handbook starting from a
check list elaborated to obtain data regarding the analyzed handbook, following established
criteria as: C - complete; I - incomplete; NP - no filled out. The results demonstrated that several
essential information under the care of the patient if they didn't find registered in the handbook,
or they were registered in an incomplete way. It is ended that flaws exist in the registrations of
the cares accomplished by the nursing being a function of the nurse as team leader to transmit
and to become aware the team of nursing of the importance of the registrations in the handbook,
not only as demonstration of the quality of the rendered attendance, as well as a legal backrest,
exempting them of compromisings in relation to the absence of the installment of the nursing
care.
Key Words: Auditing of Nursing; Registrations of Nursing; Quality of the Attendance to the
Health.

Raquel de Souza Seixas. Acadmica de Enfermagem, 9 perodo da Universidade Federal Fluminense.


End:Rua Barata Ribeiro, 70/401 Copacabana RJ - CEP: 22011-000 E-mail: quelseixas@yahoo.com.br
2
Renata Brum Viana. Acadmica de Enfermagem, 9 perodo da Universidade Federal Fluminense.
3
Luciana Rodrigues da Silva. Orientadora, Mestra em Enfermagem. Professora MEM/UFF.

1. INTRODUO

O presente trabalho trata-se de um estudo desenvolvido durante o Estgio Curricular do


9 perodo do Curso de Graduao e Licenciatura em Enfermagem, com objetivo de avaliarmos a
qualidade da Assistncia de Enfermagem atravs da Auditoria Retrospectiva.
O trabalho foi realizado a partir da coleta de dados no pronturio de um paciente que
permaneceu internado na Enfermaria Peditrica, localizada no 5 andar do Hospital Universitrio
Antnio Pedro.
Deste modo, para melhor compreenso do estudo definiremos inicialmente o conceito de
Auditoria de Enfermagem; Tipos de Auditoria e a diferena entre Evoluo e Anotao de
Enfermagem.

DEFINIO DE AUDITORIA DE ENFERMAGEM

A Auditoria de Enfermagem a avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de


enfermagem, verificada atravs das anotaes de enfermagem no pronturio do paciente e/ou das
prprias condies deste1.
A auditoria tem surgido como uma ferramenta importante para mensurao da qualidade
(Auditoria de cuidados) e custos (Auditoria de custos) das instituies de sade. Desta forma,
sua finalidade consiste em identificar reas deficientes do servio de enfermagem, bem como da
assistncia de enfermagem, fornecendo dados para melhoria dos programas e da qualidade do
cuidado de enfermagem, permitindo a reciclagem e atualizao dos profissionais de enfermagem
como um todo2.
Alm disso, diversos benefcios podem ser encontrados tanto para os clientes/ pacientes,
atravs da melhoria da qualidade na assistncia; quanto para a equipe de enfermagem,
fornecendo dados para reflexo de sua prpria prtica profissional; e tambm para a instituio,
por permitir verificar o alcance de objetivos, dar continuidade a programao e auxiliar no
controle de custos1.
Portanto, a auditoria pode ser vista como um processo educativo onde no se busca o
responsvel pela falha, mas sim se questiona o porqu do resultado adverso. Essa mudana de
referencial estimula a participao da equipe na deteco e busca de solues.

TIPOS DE AUDITORIA

A Auditoria de Enfermagem pode ser dividida em dois tipos: Retrospectiva e


Operacional ou Concorrente.
A auditoria retrospectiva aquela realizada aps a alta do paciente, onde se utiliza o
pronturio do paciente para avaliao. Neste tipo de auditoria, o paciente no beneficiado aps
a avaliao dos dados obtidos na auditoria, entretanto o benefcio se reverte para a assistncia de
forma global1.
J na auditoria operacional ou concorrente, o paciente ainda encontra-se hospitalizado ou
em atendimento ambulatorial, podendo ser realizada de 4 maneiras: avaliao feita pelo paciente
e sua famlia verificando suas percepes a cerca da assistncia prestada; entrevista com o
funcionrio aps a prestao do cuidado levando-o reflexo; exame do paciente e confronto
com as necessidades levantadas com a prescrio de enfermagem e/ou avaliao dos cuidados in
loco; e pesquisa junto equipe mdica, verificando o cumprimento da prescrio mdica e
interferncias das condutas de enfermagem na teraputica mdica.
Em ambos os tipos de auditoria o procedimento consta da elaborao de um plano
auditorial que prope a forma de realizao da auditoria, sendo ao final da mesma elaborada um
relatrio apresentando chefia do departamento de enfermagem um parecer tcnico sobre o que
foi auditado bem como sugestes para aperfeioamento da assistncia de enfermagem prestada.
Neste estudo, utilizaremos a auditoria retrospectiva para a avaliao da qualidade da
assistncia de enfermagem prestada na Enfermaria Peditrica do HUAP.

DEFINIO DE EVOLUO E ANOTAO DE ENFERMAGEM

O pronturio um documento valioso para o paciente, para a equipe de sade (mdico,


enfermeiro, dentista, entre outros) que o assiste e para as instituies de sade, bem como para o
ensino, a pesquisa e os servios pblicos de sade, alm de instrumento de defesa legal.
O preenchimento do pronturio do paciente obrigao e responsabilidade intransfervel
da equipe de sade, com exceo dos hospitais de ensino, nos quais alunos de medicina,
enfermagem e outras profisses o fazem sob superviso, correo e responsabilidade de mdicos,
enfermeiros e outros profissionais.
Os registros de Enfermagem so constitudos por 02 tipos de aes, quais sejam:

1.3.1 ANOTAO DE ENFERMAGEM

A anotao de enfermagem de responsabilidade do Tcnico e/ou Auxiliar de


Enfermagem, destinado ao registro, em pronturio do paciente, dos procedimentos e reaes
apresentadas pelo paciente, de acordo com o prescrito pelo Enfermeiro, na Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem3.
As anotaes devem abranger todos os cuidados prestados como:
Verificao dos sinais vitais;
Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxlio);
Massagem de conforto;
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Aceitou ou no o desjejum

1.3.2 EVOLUO DE ENFERMAGEM

A evoluo de enfermagem o acompanhamento e registro dirio do estado clnico, nesta


etapa realizada a avaliao dos cuidados prestados, contribuindo com orientaes ao cliente
que favoream sua recuperao e estimulem o auto cuidado.
A evoluo deve ser feita para todos os pacientes, diariamente, ou refeita, na ocorrncia
de alterao no estado do paciente, constando data e horrio; registrada em impresso prprio; na
primeira evoluo, resumir sucintamente as condies gerais detectadas durante o preenchimento
do histrico e relacionar os problemas selecionados para a primeira interveno; constar
assinatura e COREN do enfermeiro3.
de responsabilidade exclusiva do Enfermeiro, complementando a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem SAE, devendo abranger os seguintes aspectos:
Nvel de conscincia (sonolento, confuso);
Locomoo (acamado, deambulando);
PA (elevada, anotar valores SSVV);
Mantendo jejum (sim ou no/24hs, se no porque?);
Sono ou repouso (sim ou no/24hs, se no porque?);
Inciso cirrgica (dreno, cateter);
Inciso cirrgica abdominal (aspecto da secreo drenada);
Sondas (fechada ou aberta);
Venclise e dispositivo de infuso (onde, tipo);
Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
Queixas (nuseas, dor, etc.)

O quadro abaixo apresenta as diferenas entre anotao e evoluo de enfermagem:

ANOTAO DE ENFERMAGEM

EVOLUO DE ENFERMAGEM

Dados brutos

Dados analisados

Equipe de enfermagem

Enfermeiro/a

Momento

Perodo

Pontual

Processada e contextualizada

Observao

Reflexo

Estas so as 02 formas legais e ticas de registros de Enfermagem.


Outro recurso existente o chamado Livro de Ocorrncias do Planto, largamente
utilizado de maneira inadequada, devido ausncia da Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem por parte do Enfermeiro. Com essa irregularidade, este livro passou a receber, mais
que no prprio pronturio do paciente, o registro de todas as aes e procedimentos de
Enfermagem, alm das respostas dos pacientes teraputica.
Essa distoro tem causado srias conseqncias legais e ticas Enfermagem, uma vez
que no reconhecido, legalmente, como substituto do pronturio do paciente, devendo ser
anotadas as intercorrncias tcnico-administrativas do planto ou alguma orientao ticoprofissional do Enfermeiro Equipe de Enfermagem3.

2. DESENVOLVIMENTO

CRITRIOS DE AVALIAO

Os critrios de avaliao utilizados sero baseados na ausncia de determinado dado no


pronturio e presena dos mesmos podendo estar completos ou incompletos. Desta forma,
utilizaremos as seguintes denominaes:

NP NO PREENCHIDO

C - COMPLETO

I INCOMPLETO

CHECK LIST DOS DADOS COLETADOS NO PRONTURIO


Prescrio de Enfermagem

1. Dados de Identificao

- Paciente (iniciais) .......................................................................... C


- N pronturio ................................................................................. C
- Clnica/enfermaria ......................................................................... C
- Hora ................................................................................................ C
- Leito ............................................................................................... NP
- Sexo ................................................................................................ NP
- Idade ............................................................................................... I
- Grau de dependncia ...................................................................... NP
- Religio .......................................................................................... NP
- Data da Internao .......................................................................... C
- Data Alta (hora) .............................................................................. C
- Dias de Internao .......................................................................... NP
- Diagnstico Mdico ........................................................................ C
- Diagnstico de Enfermagem .......................................................... NP

2. Prescrio de Enfermagem tem data, horrio, n COREN e assinatura?


I No h prescrio de enfermagem feita pelo enfermeiro, s as preenchidas pelos
acadmicos de enfermagem, mas no estavam checadas s as feitas nos horrios em
que os alunos estavam presentes.

3. H pelo menos uma prescrio diria para o paciente?


NP No h prescrio diria para o paciente.

4. A prescrio indica o Grau de Dependncia do paciente?


I No indica pelos funcionrios do setor. Indica somente pelos acadmicos de
Enfermagem em espao prprio Fazer/ Auxiliar/ Orientar.

5. A prescrio indica cuidado de enfermagem especial (individual) de acordo


com a patologia e com a necessidade?
NP No h prescrio individual.

6. Os cuidados prescritos foram checados e rubricados?


I Alguns procedimentos de cateterismo foram rubricados pelos funcionrios, porm
sem identificao do profissional que realizou. Os outros cuidados foram checados e
rubricados pelos acadmicos de enfermagem.
Procedimentos de Enfermagem
1. H registro de higiene oral pelo menos 3 vezes ao dia?
NP - No h registro.

2. H registro de higiene corporal diria?


NP - No h registro.

3. H registro de verificao de sinais vitais pelo menos 3 vezes ao dia?


I - Sim, mas no h verificao de PA.

4. O peso controlado e anotado uma vez ao dia quando necessrio?


I - O peso s foi registrado no dia da alta.

5. As mices foram controladas e anotadas?


C Foi registrada a diurese em todos os procedimentos de cateterismo vesical
realizados conforme a prescrio mdica (cateterismo vesical intermitente de 6/6h)

6. As evacuaes foram controladas e anotadas?


NP - No h registro de freqncia nem aspecto das evacuaes.

7. H registros de episdios emticos?


NP - No h registro.

8. A ingesto de lquidos foi controlada e anotada?


NP - No h registro. Somente registro de que o paciente aceitou a dieta.

9. A ingesto de alimentos foi controlada e anotada?


I - H registro apenas de que o paciente aceitou a dieta, porm em apenas 1 registro
da enfermeira descrevia o tipo de alimentos (leite e biscoitos).

10. Os procedimentos invasivos foram registrados e datados?


C Os nicos procedimentos invasivos registrados foram os de cateterismo vesical,
que foram registrados e datados, inclusive o realizado pela me do paciente sob
orientao, porm sem a definio do profissional que acompanhou o procedimento.
Anotaes de Enfermagem
1. H pelo menos uma anotao descritiva em cada planto?
C H registros de condies gerais do paciente.

2. H horrio e rubrica em cada anotao?


I H hora e rubrica do profissional, porm sem a identificao se foi enfermeiro,
tcnico, auxiliar e s constavam as identificaes dos acadmicos de enfermagem.

3. As anotaes respondem aos itens da prescrio?


I Respondem parcialmente, pois no h prescrio de enfermagem especfica.

4. As anotaes de enfermagem evidenciam prestao de cuidados de


enfermagem?
C Evidenciam que cuidado foi realizado conforme a necessidade do paciente e
relatam execuo de atendimento, claras e concisas.

5. As anotaes de enfermagem evidenciam observao dos sinais e sintomas?


C Sim, pois relatam eupnia, afebril, recreando na TV, ativa, alegre cooperante).

6. As anotaes de enfermagem indicam quem realizou o cuidado (enfermeiro,


tcnico, auxiliar de enfermagem, acadmico de enfermagem)?
I No evidenciam em todas, pois s h carimbo na prescrio mdica e
aprazamento professora.

7. Existem anotaes descritivas de admisso, alta ou bito?


I H registro dia e a finalidade da internao, porm sem descries detalhadas.

8. H anotaes referentes a intercorrncias?


C H registro do enfermeiro na passagem de planto de ausncia de intercorrncias.

9. As anotaes indicam as condies emocionais do paciente?


C - As anotaes indicam que o paciente estava cooperante e alegre.

10. As medicaes foram aprazadas e checadas?


C As medicaes foram aprazadas e checadas corretamente.

11. A prescrio mdica indica as aes de enfermagem?


C As prescries indicam as aes a serem desenvolvidas pela enfermagem como
realizar cateterismo, registrar volume diurese, verificar sinais vitais 6/6h, etc.
Condies de Alta

1. As anotaes de alta indicam condies fsicas do paciente?


I As anotaes apenas indicam a data e hora da alta e em companhia da me, mas
no indicam o nvel de conscincia, estado geral, se deambula ou no.

2. As anotaes indicam orientaes para continuidade do cuidado e


tratamento no domiclio?
I As anotaes tanto de enfermagem quanto mdicas apenas indicam que houve
orientao da me para alta, porm estas no so descritas por ambos os profissionais,
e tambm no explicita se houve a compreenso necessria das mesmas para o
cuidado domiciliar.

3. CONCLUSES

ENTENDIMENTO DA SITUAO

De acordo com a auditoria realizada foi possvel compreender os fatos ocorridos durante
o perodo de hospitalizao do paciente em questo, a partir dos registros no pronturio, embora
alguns dados no tenham sido registrados ou registrados de forma incompleta.

RESPALDO LEGAL

O Art. 72 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem dispe como


Responsabilidade e Dever do Enfermeiro: registrar as informaes inerentes e indispensveis ao
processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa4.
O pronturio do paciente a cada dia vem se firmando legalmente como ferramenta
importante na avaliao da qualidade da assistncia prestada aos clientes no hospital fornecendo
informaes vitais para processos judiciais e convnios de sade.
Os registros do pronturio do cliente so tambm utilizados para fins de
faturamento/cobrana, para auditoria interna ou externa, para obteno de dados estatsticos
sobre as atividades realizadas e para anlise institucional2.
Portanto, os registros de enfermagem so de extrema importncia para a prtica
profissional, uma vez que um dever do enfermeiro previsto em lei e, alm disso, pode servir
como um respaldo legal favorvel ao enfermeiro como prova de que sua assistncia foi prestada
visando cumprir seu papel como profissional, isentando-se de quaisquer responsabilidades.

QUALIDADE DA ASSISTNCIA

Nos servios de enfermagem o controle da qualidade tem se tornado condio


indispensvel eficcia assistencial atravs do uso de processos avaliativos contnuos da
assistncia implementada. Um dos indicadores utilizados para verificao da qualidade da
assistncia a forma como ela prestada considerando-se a competncia do profissional que a
executa, a segurana e efetividade da ao de enfermagem e a forma como ela registrada.
O registro de enfermagem, como fonte de informaes, tem sido, s vezes, criticado sob a
alegao de que so avaliados os registros e no os cuidados de enfermagem. Entretanto, pode-se
considerar bvio que h correlao positiva entre os registros e a qualidade do cuidado. Os

cuidados de enfermagem podem ser avaliados atravs dos registros, logo, a avaliao dos
registros, conseqentemente, reflete a qualidade de enfermagem2.
Nesta auditoria, possvel perceber que em alguns aspectos a presena da enfermagem na
assistncia ao paciente estava deficiente, uma vez que alguns registros no foram encontrados e
algumas perguntas ficam respostas como:
- Quais as orientaes de alta foram feitas me do paciente?
- Houve compreenso satisfatria da me aps estas orientaes?
- Durante a prestao do cuidado pela me qual o profissional que a acompanhou?
- Como foi seu desempenho? Ela teve dvidas?
- Estava apta para realiz-lo no domiclio?
Deste modo, um aspecto fundamental no cuidado criana, que a orientao do
responsvel para alta, no ficou explicito se ocorreu de forma eficaz ou no, o que poderia
acarretar uma reinternao.
De acordo com as concluses obtidas e com as dvidas que permaneceram, possvel
concluir que a prestao do cuidado se deu de forma eficaz, uma vez que a criana conseguiu se
recuperar e recebeu alta.
Entretanto, tornase necessrio que a equipe esteja atenta para a questo dos registros e
da identificao do profissional que realizou o cuidado; das condies de higiene; padro das
eliminaes; pesagem do paciente; orientaes do responsvel para alta hospitalar e verificao
da sua compreenso diante das mesmas.
Neste caso, torna-se responsabilidade do enfermeiro, como lder de equipe, transmitir e
conscientizar toda a equipe de enfermagem a respeito da importncia destes registros e de serem
realizados de forma completa, clara e coerente, a fim de comprovar que a assistncia prestada a
todos os pacientes atendidos na enfermaria peditrica foi de qualidade.

4. REFERNCIAS

1. Kurcgant, P. Administrao em enfermagem. So Paulo: EPU, 2006.


2. Rodrigues VA, Perroca MG, Jeric MC. Glosas hospitalares: importncia das anotaes de
Enfermagem. Arq Cinc Sade 2004 out-dez;11(4):210-4.
3. http://www.corensp.org.br/072005/legislacoes/legislacoes_busca.php?leg_id=40019&texto
4. http://www.coren-rj.org.br/site/codigo_etica.pdf