14ª Semana de Enfermagem
I CIEnUFJ: Congresso Internacional de Enfermagem da UFJ
Minicurso 3: Registro e anotações em enfermagem
Elaborado por: Wender Lopes Rezende
Origem/ Emissor Parecer nº Ementa/ Assunto/ Do Fato/ Histórico/
Referência
COREN-MG 60/2010 Utilização de caneta vermelha para registros
de enfermagem em prontuário e anotação de
dados em livro relatório de enfermagem
HISTÓRICO: Enfermeira solicita parecer a
respeito do risco de ilegibilidade de
reprografia quando da utilização de caneta
vermelha em prontuário e orientações a
respeito de anotar em livro relatório de
enfermagem apenas dados referentes à
movimentação do paciente internado
(admissão, alta, transferência), destinando o
prontuário do paciente para o registro das
intercorrências com o mesmo.
COREN-MG 06/2011 Papel do Técnico de Enfermagem e do
Auxiliar de Enfermagem no processo da
Sistematização da Assistência de
Enfermagem
HISTÓRICO: Técnico de Enfermagem
solicita esclarecimento sobre a participação
do TE na SAE em relação ao explicitado na
Resolução COFEN nº 358/2008
COREN-MG 21/2012 Retirada, manuseio e guarda de prontuário.
36/2012 HISTÓRICO: Demanda de setor da SMS a
fim de se estabelecer rotina de trabalho
acerca da retirada, manuseio e guarda de
prontuários.
Fundamentação/ Base Legal
- Uso de caneta vermelha em turnos noturnos:
prática comum;
- Não há evidências na literatura de trabalhos que
apontem consequências negativas dessa prática;
- Deliberação COREN-MG 135/00: Normatiza no
Estado de Minas Gerais os princípios gerais para
ações que constituem a Documentação da
Enfermagem
- Livros relatórios: instrumento administrativo, não
faz parte do prontuário, mas é um documento
institucional.
- Art. 4 e 5º da Resolução COFEN nº 358/08;
- Lei 7.498/86 e o Decreto 94.406/87: consulta de
enfermagem é atividade privativa do enfermeiro;
- Resolução COFEN nº 159/93 normatiza a
Consulta de Enfermagem que deve ser
obrigatoriamente desenvolvida na Assistência de
Enfermagem;
- Resolução CFM nº 1.638/02 define prontuário
médico e torna obrigatória a criação da Comissão
de Revisão de Prontuários nas instituições de
saúde;
- Lei nº 8159/91 dispõe sobre a política nacional
de arquivos públicos e privados;
- Resolução CFM Nº 1.821/07 normas técnicas
concernentes à digitalização e uso dos sistemas
informatizados para a guarda e manuseio dos
documentos dos prontuários dos pacientes,
autorizando a eliminação do papel e a troca de
Conclusão/Parecer
- Caneta vermelha: não foram encontradas justificativas
técnicas-éticas e legais para a não utilização da caneta
vermelha nos registros de prontuário;
- Livros relatórios: parecer favorável de que sejam
destinados apenas ao registro de dados referentes a
movimentação dos pacientes;
- Informações relacionadas a cuidados e a assistência ao
paciente deverão ser registrados no prontuário do
paciente
- É fundamental a participação do TE e AE em todas as
etapas do PE, fornecendo informações escritas no
prontuário sobre o seu estado geral (dados vitais,
balanço hídrico, dentre outras) e as respostas do
organismo do paciente frente as PE e médicas
(observações de enfermagem) assinalando, através da
checagem correta, o cumprimento destas;
- Contribuição se dá de forma complementar ao PE
(privativo do enfermeiro) seja através do fornecimento de
dados registrados no prontuário do paciente ou através
de informações orais dirigidas ao profissional enfermeiro
e comprobatórias das ações, relações e observações do
TE junto ao paciente/cliente, os seus familiares e
comunidade em que vive.
- O prazo mínimo para a guarda do prontuário de papel é
de 20 anos, contados da última movimentação e se
tratando de prontuário arquivado eletronicamente, em
formato digital deve ser mantido permanentemente.

COREN-SP 13/10 Redação das anotações e evoluções de
enfermagem
HISTÓRICO/EMENTA: Utilização de verbos
conjugados na primeira pessoa nas
anotações e evoluções de enfermagem e
outros termos não usuais a esta
documentação
COREN-SP 25/12 Aprazamento da prescrição de enfermagem
DO FATO: A profissional que atua na
educação continuada deseja saber se o
aprazamento da prescrição de enfermagem,
parte do Processo de Enfermagem, pode ser
definido como manhã, tarde e noite.
COREN-SP 18/20 Dupla checagem de medicamentos.
Em situação de emergência, o enfermeiro
pode realizar a dupla checagem juntamente
com o técnico de enfermagem na ausência
de outro enfermeiro na unidade e se o
técnico de enfermagem pode realizar dupla
checagem em relação à nutrição parenteral.
informação identificada em saúde;
- Finalidade dos registros de enfermagem;
- Lei nº 7498/86 trata do exercício profissional;
- Art. 368 do CPC Lei nº 5.869/73 (Revogada pela
Lei nº 13.105/15 art. 408);
- Art. 42 do CEPE;
- Res. nº 358/09 SAE.
- Res. nº 358/09 SAE;
- Decreto 94.406/86;
- Res. COFEN 311/07 art. 72 do CEPE;
- Resolução COFEN nº 429/2012;
- Segurança do paciente;
- Resolução Cofen nº 564/2017 Código de Ética;
- Res. COFEN 311/07 art. 42 e 72 do CEPE;
- Res. COFEN 191/96;
- Res. COFEN 256/01;
- Com base no art. 42 do CEPE: não há necessidade de
utilizar a primeira pessoa para a redação dos registros,
uma vez que está embutido na assinatura do
profissional, grafada na documentação, que foi ele o
responsável pela ação descrita;
- Particípio: tempo verbal correto já que os registros
referem-se a procedimentos ou cuidados já executados;
- Diante do exposto, para os registros de enfermagem
deve-se utilizar terminologia direta, concisa e redigida em
linguagem comum aos elementos da equipe. Não há
recomendações quanto a utilização de verbos
conjugados na primeira pessoa.
- Procedimentos executados ou prescritos no contexto da
SAE.
- O aprazamento com horário determinado é mais
objetivo, no entanto, o aprazamento por períodos
(manhã, tarde, noite) pode ser justificado a depender da
ação a ser realizada, nos casos em que não é requerida
a precisão do horário. P.ex. mudança de decúbito 2/2 hs
deve ser feito o aprazamento com horários/ Banho no
leito, pode ser especificado apenas o período, sem
necessidade de determinar o horário. Cabe ao
enfermeiro determinar o tipo de aprazamento;
- Ainda que a prescrição seja feita por horário, a
anotação deve ser feita com o horário da realização da
atividade.
- Ante o acima exposto e em resposta aos
questionamentos, depreende-se que o enfermeiro pode
realizar a dupla checagem juntamente com o técnico de
enfermagem, na ausência de outro enfermeiro na
unidade, inclusive em situação de emergência; o técnico
de enfermagem pode realizar dupla checagem, em
relação à nutrição parenteral.
- Considera-se que a dupla checagem independente é
tida como opção preferencial. É admissível a repetida
conferência na verificação pelo mesmo profissional, em
momentos distintos.