10/06/2023

CENTRO EDUCACIONAL PALMARES

Curso Técnico em Enfermagem
Enfermagem em Clínica médica cirúrgica
IV módulo

Anotações de Enfermagem

Prof. Luiz Roberto Codignolle

Objetivo:
 Registro da saúde do paciente;
 Comunicação (informações aos profissionais de saúde);
 Continuidade do cuidado;
 Monitoramento da qualidade do cuidado( segurança
do paciente e do profissional);

 Documento legal (auditorias);

 Fonte de informações ( Pesquisa e ensino).

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Anotações de Enfermagem

Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde

precisa de acesso a informações:
- Corretas;
- Organizadas;
- Seguras;
- Completas;
- Disponíveis.

Para o Ministério da Saúde: “Prontuário é todo acervo documental

padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente e também os documentos relacionados a essa
assistência”.

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COMO ANOTAR?

 Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo aos

seguintes requisitos:

 Exatidão;

Breve;

Legibilidade;

Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

- Utilizar termos científicos e por extenso;

- Escrever de forma legível;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.

- Não rasurar;
- Usar cor de tinta orientada pela instiuição;
- Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.

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-Devem ser referentes aos dados simples, que não

requeiram maior aprofundamento científico. Não é
correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exame
físico do paciente, como abdome distendido,
timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a
obtenção destes dados, é necessário ter realizado o
exame físico prévio, que constitui ação privativa do
enfermeiro.

-Garantia do segredo das informações.

REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

Devem ser completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
Não conter linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os
já padronizados, de rotina e específicos;
Constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos
pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas orientação fornecida ou informação obtida;
 Devem priorizar a descrição de características, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e
forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito,
pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.

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IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

CONDENAÇÕES DOCUMENTO QUE

ÉTICAS, CÍVEIS E RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site dos COREN’s

IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

CONDENAÇÕES DOCUMENTO QUE

ÉTICAS, CÍVEIS E RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .