Procedimento Operacional Padrão

Anotação de Enfermagem Revisão: 01

POP.ENF.010
Data:18/01/2023

1. DEFINIÇÃO
Anotação de Enfermagem é o registro sistematizado de todas as informações,
observações, avaliações e ações relativas ao cuidado do paciente/cliente. Registro ordenado
e sistematizado da assistência de Enfermagem prestada, contendo dados pontuais como
sinais e sintomas apresentados e referidos das intercorrências e respostas do cliente. Os
registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal.

2. OBJETIVO
Assegurar a comunicação entre a equipe de saúde e garantir a continuidade das
informações, descrevendo os cuidados prestados, de forma a comprovar a execução do
processo de enfermagem realizado com base nos princípios técnicos e científicos visando
um atendimento qualificado ao paciente

3. APLICABILIDADE
 Unidade de Internação
 Unidade de Terapia Intensiva
 Centro Cirúrgico

4. RESPONSABILIDADE
 Enfermeiro
 Técnico de Enfermagem

5. RECURSOS/ MATERIAIS NECESSÁRIOS

 Prontuário ou ficha de atendimento;
 Caneta esferográfica preferencialmente azul ou preta;
 Carimbo pessoal (com nome do profissional, categoria e número registro no conselho
de classe).

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6. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
 Registrar todo e qualquer procedimento realizado no paciente sobre sua
responsabilidade;
 Registrar de forma completa, clara, legível, pontual, ordem cronológica e objetiva,
observando ortografia, caligrafia e redação;
 Devem ser precedidas de data e hora e assinadas ao final. O uso do carimbo faz
parte da assinatura;
 Não pode conter rasuras, entrelinhas, espaços em branco e nem uso de corretivos;
 Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
 Sempre registrar em impressos próprios e padronizados pela instituição.
 O registro deve constar em impresso devidamente identificado no cabeçalho com
nome completo do paciente e Data de Nascimento;
 Registrar cuidados prestados, observações efetuadas e sinais/sintomas referidos pelo
paciente;
 A Anotação de Enfermagem embasa a Sistematização de Enfermagem realizada pelo
Enfermeiro, e deve conter nela as respostas frente aos cuidados prescritos pelo
Enfermeiro

7. REFERÊNCIAS

 BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução 429. Dispõe sobre o

registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios
da enfermagem, 2012.
 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 514/2016. Aprova o Guia de
Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a
finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.

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 Disponível:file:///C:/Users/tcris/OneDrive/Área%20de%20Trabalho/prescrição%20segura/
anotações%20de%20enfemagem.pdf acesso em 10 de julho de 2021
 COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no
prontuário e outros documentos de enfermagem.Brasília: COFEN, 2016.
 Anotações de enfermagem disponível em: http://www.corengo.org.br/anotacoes-de-
enfermagem-quem-deve-fazer-por-que-e-quando_5366.html acesso em 10 de julho de 2021
 Anotações de Enfermagem, disponível em
https://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-
coren-sp.pdf, acesso dia 10 julho 2021

8. CONTROLE DE REVISÕES EFETUADAS

Nome Cargo Data Assinatura

Elaboração Thalita Santos Costa Coordenação UTI 23/01/2023

Validação Náylla Nunes Gerente de 23/01/2023

Duailibe Enfermagem

Aprovação Vanessa Silva Rocha Direção Geral 23/01/2023

Aprovação Issac Dias Neto Direção Clínica 23/01/2023

9. HISTÓRICO DE REVISÕES

Natureza da Alteração Revisão Responsável Data Última

Revisão 01 Náylla Nunes 19/05/2021

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10. ANEXOS

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