Técnicas

Básicas I -
Reabilitação
Profª Gatto

TEORIA
 Teoria

Anotações de Enfermagem
.
 Evolução de Anotações
Enfermagem ASSISTENCIAIS

Quem faz:
Toda a equipe de enfermagem.
Quem faz:
Privativo do enfermeiro. Quando fazemos:
Sempre que um procedimento,
intervenção é realizado ou mesmo
Quando é feito: quando ocorre algo com o paciente.
Essas anotações são feitas durante
Ao final de cada plantão o plantão todo.
 TIPOS DE ANOTAÇÕES

Anotações Transferência
ADMISSÃO Assistenciais
Alta ÓBITO
Quem faz: Toda a Quem faz: Toda a Quem faz: Toda a Quem faz: Toda a Quem faz: Toda a
equipe de equipe de equipe de equipe de equipe de
enfermagem. enfermagem. enfermagem. enfermagem. enfermagem.
Quando fazemos: Quando fazemos:
Quando fazemos: Sempre que Quando fazemos: Quando fazemos:
Sempre que há Sempre que um Sempre que um Sempre que um
cuidamos do
necessidade do paciente ou que ele
paciente internado paciente recebe do paciente morre.
paciente passar mais manifesta algo. precisa mudar de médico liberação
de 24 horas Ex: realizamos um setor, por ex: sair da para ir para a
internado. curativo ou o clinica médica para a casa.
paciente se queixa de UTI.
dor.
 ADMISSÃO

● Realizada sempre que há

necessidade do paciente passar
mais de 24 horas internado,
sendo assim ele precisa ser
admitido na unidade.
.
.
 Vamos montar uma
ADMISSÃO
O que vamos fazer é bem simples... Vamos imaginar... Imaginar situações,
situações onde uma pessoa irá precisar ser internada e a partir daí vamos
começar o processo de ADMISSÃO.

Como já vimos, existem impressos próprios para essas anotações. Vamos

considerar o impresso abaixo, onde NOME, IDADE, SEXO e demais informações
serão preenchidas no cabeçalho do impresso.
 Estrutura escrita
● .
 Nesse caso, a hora esta embutida no
texto, isso vai depender o formato do
prontuário que você esta usando.
Outro exemplo

20h 00 - Admitido no setor, proveniente de via pública, trazido em maca

pelo SAMU, acompanhado por municípe que chamou socorro. Inconciente,
roupas apresentam diurese, êmese e sangue. Apresenta hematomas em
região frontal e escoriações em MMSS, mantendo AVP jelco 16 em MSD,
infundindo soroterapia; munícipe refere que encontrou o paciente
desacordado após uma possível queda. Paciente deu entrada na
emergência onde recebeu os primeiros cuidados, agora já estável e aguarda
leito para enfermaria, onde deverá receber os devidos cuidados de
enfermagem. Munícipe foi liberada e assistente social buscará contato com
a familia. Aux. De Enf. Juliana Paes coren 125.458 -----------------------------------
 Para montarmos nossa adimissão vamos seguir essa sequência.
.
Em casos de ADMISSÃO, sempre INICIAMOS nossa anotação com a frase :

25/05/23 – 23h00 - Admitido no setor...

1. De onde o paciente veio.

Ex. a-) Em caso de acidente na rua (paciente vai ser admitido no P.A.).
* Proveniente de via pública,  Dessa forma que escrevemos na Admissão logo depoís da frase: Admitido no setor.

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes (o paciente vai dar entrada direto na
enfermaria).
* Proveniente de propria residência,  Dessa forma que escrevemos na Admissão logo depois da frase: Admitido no setor.

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso (a paciente veio para uma consulta de encaixe, ou seja ela
deu entrada em consultório e depois seguirá para a enfermaria).
* Proveniente da casa de repouso Saúde Eterna,  Dessa forma que escrevemos na Admissão logo depoís da frase: Admitido no
setor.

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento (paciente passa por avaliação médica
em seguida segue para enfermaria).
* Proveniente da Clinica Reestabelecer Juntos e com Força, Dessa forma que escrevemos na Admissão logo depoís da frase:
Admitido no setor.
 .
2. Como o paciente veio (de que forma ele chegou até o hospital)

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* trazido em maca pelo SAMU,

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* deambulando com auxilio de andador,

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* em cadeira de rodas,

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
* trazido em maca com contenção mêcanica realizada pelo SAMU,
 .
3. Com quem o paciente veio.

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* acompanhado por municípe que chamou socorro.

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* acompanhada pela filha.

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* acompanhada por enfermeira Marimar, funcionária da instituição.

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
*acompanhada por Diana, psicóloga da instituição.
 .
4. Nível de Consciência

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* Inconciente, (não responde a nenhum estimulo);

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* Consciente, orientada e contactuante, (esta acordada, sabe quem é e onde está conversa normalmente);

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* Consciente porém desorientada, (esta acordada, mas não sabe quem nem onde está);

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
* Consciente, desorientado e agressivo, (esta acordado, não sabe quem é nem onde está e mantém uma postura que oferece
risco a si e a terceiros);
 .
5. Condições de Higiene

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* roupas apresentam diurese, êmese e sangue.

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* em boas condições de higiene.

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* em boas condições de higiene.

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
* em poucas condições de higiene.
 .
6. Apresenta (machucados, ferimentos, hematomas, etc.)

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* Apresenta Hematomas em região frontal e escoriações em MMSS;

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* (nesse caso, a paciente não esta ferida, nem apresenta nada que deva ser anotado nesta parte);

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* Apresenta hematoma em MSE, região de antebraço;

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
* Apresenta fermentos em dedos das mãos D e E;
 .
7. Mantém (Acessos, tipóias, curativos, etc.)

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* mantendo AVP jelco 16 em MSD, infundindo soroterapia;

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* (nesse caso, a paciente não precisou de nenhuma intervenção, nem apresenta nada que deva ser anotado nesta parte);

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* mantendo enfaixamento em MSD aplicado pela equipe de enfermagem da
instituição.

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
* mantendo contenção mecânica com algodão ortopédico e ataduras em MMSSII e região
de tronco,
 .
8. Refere (Relatos e queixas ditas pelo paciente ou acompanhantes, etc.)

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* munícipe refere que encontrou o paciente desacordado após uma possível queda.

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* refere sentir-se bem, mas esta um pouco ansiosa com a cirurgia.

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* enfermeira refere que paciente sentiu-se mal após se levantar da cadeira e caiu da
própria altura.

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento.
* psicóloga refere que paciente entrou em surto após ser contrariado por um outro
interno, durante o surto ele desferiu socos contra a parede.
 .
9. Condutas realizadas e Orientações prestadas

Ex. a-) Em caso de acidente na rua.

* Paciente deu entrada na emergência onde recebeu os primeiros cuidados, agora já estável aguarda leito para
enfermaria, onde deverá receber os devidos cuidados de enfermagem. Munícipe foi liberada e assistente social
buscará contato com a familia.

Ex. b-) Caso o paciente precise fazer uma cirúrgia e precise ficar internado antes.
* Paciente encaminhada para leito e orientada quanto às normas setor.

Ex. c-) Quando um idoso passa mal em alguma casa de repouso.

* Após consulta médica, Dr. Fabio Assunção solicitou Raio X e internação para a realização de mais exames,
segue os cuidados da enfermagem aguardando liberação para realizar exames.

Ex. d-) Caso algum interno de uma clinica de reabilitação precise de atendimento:
* Após passar por avaliação médica e em seguida receber medicação de urgência, paciente foi encaminhado para
enfermaria onde aguarda prescrição de cuidados.
§ Verificação de SSVV e alterações de nível neurologico;
§ Adm de medicação e dieta via SNE/ SNG;
§ Adm de medicação endovenosas;
§ Cuidados com SVD;
§ Troca de Fralda;
§ Banho no leito;
§ Massagem de conforto;
§ Preveção de LPP....

20
§ Verificação de SSVV e alterações de nível neurologico;
§ Adm de medicação e dieta via SNE/ SNG;
§ Adm de medicação endovenosas;
§ Cuidados com SVD;
§ Troca de Fralda;
§ Banho no leito;
§ Massagem de conforto;
§ Preveção de LPP....

21
VAMOS Praticar - 01!!!!

Escolha um dos
exemplos acima: a, b,c
ou d e junte todos os
. pontos de cada exemplo
para formar uma
admissão.

.
.
RESPIREEEE
Faremos
uma pausa!
VAMOS Praticar – 02 !!!!
Mais um pouco

Realize as admissões,
nos casos das imagens
abaixo.
 Caso 01
“Paciente vítima de violência doméstica deu entrada no PA, mas precisará de internação.”

Realize a admissão na enfermaria, crie informações para completar a adimissão, mas lembre-se da sequencias dos fatos
 Caso 02
“Paciente deu entrada na unidade para preparo de colonoscopia
e por isso precisará de internação.”

Realize a admissão na clinica médica, crie informações para completar a adimissão.

 Anotações
ASSISTENCIAIS
● São realizadas sempre que um
procedimento, intervenção é
realizado ou mesmo quando
ocorre algo com o paciente.
Essas anotações são feitas
durante o plantão todo.
 Observe!
Horário em que você realizou a
assistências.
Assistência realizada, nunca
Utilize termos técnicos
escrever em 1º pessoa, ex: eu aferi.
padronizados.

8h30 - Aferido SSVV sem alterações em padrões normais. Puncionado AVP jelco 22 em MSD, dorso
da mão. Oferecido café manhã com aceitação completa. Aux. Enf. Michele Faifer. COREN 654.321 ------
-
Além de anotarmos o que nos fizemos de
assistência também anotamos como o Sempre devemos assinar nosso nome
paciente se comporta ou reage frente às
e o número do COREN
assistências

Nunca deixe espaços em

branco no final da linha.
 Após realizada a admissão e o enfermairo fazer a prescrição de enfermagem já
podemos começar a executar os cuidados prescritos.

8h30 - Aferido SSVV sem alterações em padrões normais. Puncionado AVP jelco 22 em MSD, dorso da mão.
Oferecido café manhã com aceitação completa. Aux. Enf. Michele Faifer. COREN 654.321 -------------------------
10h00 -Administrados itens 16 e 22 da P.M. Aux. Enf. Michele Faifer. COREN 654.321 --------------------------------
11h00 - Esvaziado coletor de SVD, débito de 250ml amarelo claro sem grumos, realizado curativo em LPP grau II
localizada em região sacral com AGE e cobertura de Tegaderm e troca de fralda, sem presença de fezes. Aux.
Enf. Michele Faifer. COREN 654.321 ------------------------------------------------------------------------------------------------
12h30. Aceitação total de dieta geral. Aux. Enf. Michele Faifer. COREN 654.321 ------------------------------------
19h00. Passo plantão com paciente em DDH, cabeceira e grades elevadas. Consciente e orientado, mantendo
AVP jelco 22 em MSD, dorso da mão sem sinais flogisticos e infundindo soroterapia, curativo em LPP grau II
localizada em região sacral com AGE e cobertura de Tegaderm e SVD com débito de 150 ml amarelo claro sem
grumos, fixação em região pélvica. Refere senti-se bem. Aux. Enf. Michele Faifer. COREN 654.321 ---------------------
19h30. Recebo plantão com paciente em DDH, cabeceira e grades elevadas. Consciente e orientado, mantendo
AVP jelco 22 em MSD, dorso da mão sem sinais flogisticos e infundindo soroterapia, curativo em LPP grau II
localizada em região sacral com AGE e cobertura de Tegaderm e SVD com débito de 150ml amarelo claro sem
grumos, fixação em região pélvica. Téc. Enf. Pamela Andersom. COREN 987.456 -------------------------------------------
VAMOS Praticar
– 03 !!!!
Realize as anotações
nos casos das
imagens abaixo.
 Caso 01
Realize a anotação assistencial desta paciente de acordo com a lista de cuidados, lembre-se de organiza-los com
certa coerência e inclua os termos técnicos.

- Ver os sinais vitais (SSVV);

- Paciente não quis almoçar;
- Paciente chora o tempo todo e parece bem ansiosa;
- Puncionar um acesso (AVP);
- Ir com a paciente até o banheiro pra ela tomar banho, mas com cadeira de banho (banho de asperção com
cadeira) porque ela esta muito fraca;
- Paciente quiz tomar o chá da tarde;
- Quando ela foi no banheiro, fez xixi com sangue (HEMATÚRIA) (caso ela tenha apanhado na região da pelve pode
acontecer).
- (verifique oque você colocou na admissão dela
para assim incluirmos mais cuidados).
- Paciente tomou remédio pela veia (EV) e pela boca (VO).
- A psicologa foi ver a paciente.
 Caso 02
Realize a anotação assistencial deste paciente de acordo com a lista de cuidados, lembre-se de organiza-los com
certa coerência e inclua os termos técnicos.

- Ver os sinais vitais;

- Paciente precisou de uma sonda no anús para fazer lavagem (ENEMA);
- Puncionar um acesso (AVP);
- O paciente chamou para ir ao banheiro pois o medicamento esta fazendo efeito. O cocô esta com pedacinhos de
comida e meio mole (LIENTERIA)
- Paciente esta tomando remédio pela boca (VO) e pela veia (EV);
- (verifique oque você colocou na admissão dele para assim incluirmos mais cuidados).
- A médica veio ver o paciente.
- Paciente diz estar tranquilo com a realização do exame.
TRANSFERÊNCIA

● Sempre que um paciente

internado precisa mudar de
setor.
INTRODUCTION
Mercury is the closest planet to the Sun and the
smallest one in the Solar System—it’s only a bit
larger than the Moon
 EXEMPLO I: ..

22h40. Transferida para UTI, em caráter de urgência, com maca de transporte, acompanhado da
enfermagem e médico responsável, Dr. Renato. Consciente, orientado e hipoativo. Apresentando
acrocianose, diminuição de perfusão periférica e saturação de 88%. Mantendo NBZ continua em
5L/min com macro. AVP em dorso de mão E, com jelco 22 sanilizado sem sinais flogisticos.
Encaminhado prontuário completo. Téc. Enf. Pamela Andersom. COREN 987.456 -----------------------

EXEMPLO II:

08h00. Transferida para C.C., em caráter eletivo, para mastectomia total de mama D a realizada
pela Dr. Sandra Buloque. Segue em cadeira de rodas, acompanhada da Enf. Sup. Cheron Estone.
Consciente e orientada. Mantendo AVP em dorso de mão E, com jelco 16 sanilizado sem sinais
flogisticos. Encaminhado prontuário completo. Téc. Enf. Patrícia Pilar. COREN 987.456 ---------------
VAMOS Praticar – 04 !!!

Vamos transferir os
pacientes dos
exercícios
. anteriores...

.
.
 Caso 01
Essa paciente teve sérios problemas psicológicos, começou a ter crises de pânico e conseguiu uma vaga para uma
clinica psiquiatrica. Lembre-se de organizar a transferência com uma certa coerência e inclua os termos técnicos.

- Ela seguiu para a clinica em uma maca;

- Ela tinha tomado muito remédio e estava meio “grog”, “meio mole” (torporosa) ..
- A enfermagem avisou a irmã da paciente;
- Ela foi transferida sem acesso, mas estava com curativo no lugar que estava o acesso.
- A auxiliar de enfermagem foi junto com ela.
- (Não se esqueça de verificar as informações
que você incluiu nos exercícios anteriores.
 Caso 02
Transfira esse paciente para o centro cirúrgico pois houve uma complicação grave em seu exame de colonoscopia,
lembre-se de organizar a transferência com uma certa coerência e inclua os termos técnicos.

- Ele seguiu em uma maca com suporte de oxigênio;

- Ela tinha tomado muito remédio e estava com muita dor, ele gemia muito de dor;
- A enfermagem avisou a esposa porque ele foi transferido com emergência;
- Ele mantinha além do AVP um suporte de oxigênio que parecia um óculos, a 3L/min.
- A enfermeira supervisora foi com ele.
 ALTA

● Sempre que um paciente recebe

do médico liberação para ir para
a casa.
.
 Após uma avaliação, o médico pode prescrever a alta e depois que inscrita no
prontuário a enfermagem realiza os cuidados necesssários para a liberação do
paciente.
EXEMPLO:

12h00. Saiu de alta, acompanhada de sua filha, deambulando, orientada e comunicativa.

Apresentando hematoma em fossa cubital D. Mantendo curativo oclusivo em região suprapúbica
limpo e seco, refere sentir-se bem. Sinais Vitais estáveis: FC 89bpm, FR 20irpm, PA 120 X 70mmHg e
T 36,5º C. Foi entregue seus pertences, receitas, encaminhamento, exames e resumo da alta.
Orientada quanto a receita médica, cuidados com a ferida operatória e retorno ao ambulatório no
dia 10/10/2018. Aux. de Enf. Fábio Assunção COREN 123.456 -----------------------------------------------------
VAMOS Praticar – 05 !!!!
Mais um pouco

Vamos realizar a alta

de um dos pacientes!
 Caso 01
Agora você esta trabalhando na clinica psiquiatrica. Realize a alta desta paciente, siga o exemplo acima e monte sua
alta. Lembre-se de organizar com uma certa coerência e inclua os termos técnicos.
 ÓBITO

● Sempre que um paciente morre.

.
Assim que o paciente apresenta uma complicação sempre nos atentamos ao
horario assim realizamos as anotações de todos os eventos e intervenções
realizadas pela equipe.

EXEMPLO:

20h45 – As 20h00 paciente apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, movimentos respiratórios
ausentes e pulso periférico não palpável. Comunicado médico Dr Renato, plantonista responsável, iniciado
manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso. Constatado óbito as
20h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de enfermagem e encaminhado ao
necrotério. Aux. de Enf. Fábio Assunção COREN 123.456 --------------------------------------------------------------------------
VAMOS Praticar
– 06 !!!!
Realize o óbito do
paciente.
 Caso 02
Agora você esta trabalhando no centro cirúrgico e o paciente teve uma complicação na cirúrgia. Realize o óbito deste
paciente, siga o exemplo acima e monte sua anotação. Lembre-se de organizar com uma certa coerência e inclua os
termos técnicos.
.