Sistema de Registro e Informação

Prontuário e Anotação de
enfermagem
Profa. Enfª. Gabriela Roriz

DISCIPLINA: FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

 CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem

(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.

Integralidade da assistência
Continuidade da assistência

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem

 REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

A anotação incorreta, incompleta, falseada ou

inexistente dos fatos relacionados com o paciente, pode
caracterizar um delito e acarreta punições previstas, tanto
na Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Código de
Ética dos Profissionais de Enfermagem, como no Código
Penal e Código Civil Brasileiro.

O
“Institui crime de falsidade ideológica, emitir, em documento público ou particular,
declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante” (Código Penal,
art. 299)
CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

PRONTUÁRIO

REFLETEM A
INFORMAÇÕES
DOCUMENTO LEGAL ASSISTÊNCIA
AUTÊNTICAS
PRESTADA PELA
EQUIPE

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 PRONTUÁRIO

É um conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a

evolução da doença e tratamento prescrito e executado.

OBJETIVO DO PRONTUÁRIO:
Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias (ESF);
Constitui valioso material para ensino;
Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
É documento para fins legais.

Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a

informações:
- Corretas;
- Organizadas;
- Seguras;
- Completas;
- Disponíveis.

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 FINALIDADES DO PRONTUÁRIO

Assistência

Pesquisa e ensino Apoio diagnóstico

PRONTUÁRIO

Administração/ Coleta de dados

Instrumento legal epidemiológicos

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 FINALIDADES DO PRONTUÁRIO

Intercomunicação
equipes/serviços

Comparação das
simplificar diferentes condutas
interrogatórios terapêuticas
EQUIPE
USUÁRIO

Atendimento mais Análise comparativa da

seguro eficiência
 FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO

“Prontuário é todo acervo documental padronizado,

organizado e conciso referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente e também os
documentos relacionados a essa assistência”.

- Folha de identificação ou internação (Autorização de Internação Hospitalar - AIH;

- Folha de evolução;

- Folha de prescrição;

- Folha de exames complementares.

 DEVE FAZER PARTE DE UM PRONTUÁRIO

-Número de registro e identificação;

-Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de saúde;

-Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico provisório e

final;

-Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de promoção

da saúde);

-Tratamento médico/cirúrgico;

-Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe);

- Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde);

- Exames.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem:

Os registros devem abranger as

condições bio-psico-sócio-espirituais e
todos os fatos ocorridos com o paciente,
permitindo dar condições para a
continuidade dos cuidados

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 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Como deve ser o registro:
Art. 36 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de
forma clara, objetiva, cronológica, legível e completa. (Resolução COFEN 564 de 2017)

Descrever:

-Assistência prestada;

-Condutas tomadas;

- Orientações fornecidas;

- Observações do profissional quanto ao paciente ou família;

- Exames realizados;

- Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;

- Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono,

irregularidades).
 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e

outros profissionais;

 Servir de base para a elaboração de um plano de cuidados aos pacientes;

 Avaliação da assistência prestada;

 Acompanhar a evolução do paciente;

 Documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de

enfermagem;

 Ensino e pesquisa em enfermagem.

 FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

A Anotação de Enfermagem é fundamental para o

desenvolvimento da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT

CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001
 O QUE ANOTAR?

Devem ser anotados os

cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.
 COMO ANOTAR?
 Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as
seguintes requisitos:

 Exatidão;

Breve;

Legibilidade;

Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).

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REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
- Escrever de forma legível;
- Utilizar termos científicos e por extenso;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.

- Não rasurar, se errou, escreva “,digo,”;

- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
- Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.

Garantia do segredo das informações.

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 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

 Devem ser completas, claras, concisas,

objetivas, pontuais e cronológicas;
 Não conter linhas em branco ou espaços;
 Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados,
de rotina e específicos;
 Constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas
observados;
 Devem ser registradas orientação fornecida
ou informação obtida;
 Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
 Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
 Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura.

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 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

• Distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação: quando é o

paciente quem informa, utilizam-se verbos na terceira pessoa do singular:
"Refere que". Se fornecida por terceiros, identifique: "A mãe refere que a
criança ... "

• Realizar as anotações frequentemente, pois se nenhuma anotação foi

feita no decorrer de várias horas, pode-se legalmente acusar que
nenhuma assistência foi prestada ou que ninguém cuidou do paciente.

• Mencionar dados simples, que não requeiram maior aprofundamento

científico.

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 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
Observação de respostas do paciente às ações realizadas:

Alimentação: descrever o tipo de dieta oferecida (geral, leve, branda,

por sonda); aceitação (parcial, total); se recusar, relacionar o motivo
(inapetência, disfagia); necessidade de auxilio ou não; se dieta por
sonda, descrever o volume da dieta e de água administrada; dieta
zero (para cirurgia, exame)

Eliminações vesicais: débito urinário presente ou ausente; forma de

eliminação (espontânea, via sonda de alívio, sonda de demora);
características (volume, coloração, odor, hematúria); alterações
( disúria)

Eliminações intestinais: evacuação presente ou ausente, via de

eliminação (retal, ostomia), características (quantidade, consistência,
coloração, odor); alterações (dor, sangramento, queixas)

Higienização: tipo de higiene realizada (oral, íntima, couro cabeludo,

corporal; material utilizado; motivo da higiene; presença de prótese;
alterações observadas; necessidade auxílio ou não)

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 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

Aspectos relacionados com procedimentos terapêuticos: condições

relativas a sondas, drenas (tipo, localização, volume e características
do débito drenado); curativos (local, tipo de curativo, características,
material utilizado); imobilizações (local, alterações, posição final,
material utilizado); cateteres (dispositivo utilizado, motivo de inserção,
troca ou retirada, alterações, material utilizado); aparelhos.

Ações terapêuticas prescritas pelo médico e realizadas pela

equipe de enfermagem: a anotação de enfermagem é um instrumento
que permite comprovar se a prescrição médica foi cumprida ou não.
Caso não tenha sido realizada, deve ser explicitado o motivo.
Procedimentos rotineiros também devem ser registrados, como a
administração de soro, coleta de exames, encaminhamentos e
realização de exames.

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 REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

Ação de medicamentos e tratamentos específicos: Após administrar

os medicamentos, devem ser anotados: número do item
correspondente na prescrição médica; a via e o local de administração;
se não administrado, escrever o motivo.

Ações terapêuticas aplicadas pelos profissionais da equipe

multiprofissional: Quando a enfermagem identifica a necessidade do
paciente em ser atendido por outro elemento da equipe de saúde, o
profissional é notificado, e no momento em que a visita é efetivada, a
enfermagem faz o registro do fato.

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 ADMISSÃO

Entrada do paciente no serviço de saúde para ocupar um leito com a

finalidade de se submeter a tratamento clínico, cirúrgico e/ou realização
de procedimentos especiais.

Compete à equipe de enfermagem:

• Ser gentil e tratá-lo com cortesia, cordialidade, compreensão e

segurança.
• Transmitir confiança em relação à instituição, à equipe e ao tratamento.
• Apresentar a equipe e os pacientes internados na mesma unidade.
• Solicitar aos familiares objetos de uso pessoal, se necessário.
• Informar sobre o regulamento, normas e rotinas e mostrar as
dependências da Unidade.
• Orientar sobre as medidas de precauções específicas, quando
indicadas.
• Colocar-se à disposição para quaisquer esclarecimentos.
• Proceder à entrevista e aferir sinais vitais, peso e altura, entre outros.
• Iniciar os procedimentos terapêuticos de acordo com a prescrições de
enfermagem e médica e a rotina estabelecida na Unidade.

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 ADMISSÃO

• Conferir o prontuário e registrar a admissão na anotação de

enfermagem: horário, meio de locomoção (deambulando, em maca,
cadeira de rodas), presença de acompanhante ou responsável,
condições de higiene, queixas relativas ao motivo da internação,
procedimentos e cuidados realizados (aferição de sinais vitais,
venopunção, coleta de material para exames, elevação das grades),
orientações prestadas, outras informações obtidas segundo protocolo
institucional.

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 TRANSFERÊNCIA

Remoção do paciente de um local para outro. Pode ser interna ou

externa.

• A equipe de enfermagem prepara o paciente para a transferência,

fornecendo as orientações necessárias, considerando a adaptação do
paciente ao novo ambiente.

• Antes de efetuar a transferência, proceder à anotação de

enfermagem, registrando a hora, as condições gerais do paciente, as
informações relativas ao motivo da transferência, o local (número do
quarto, leito e como foi transferido), os procedimentos realizados, as
queixas.

• Após a saída do paciente, providenciar a limpeza terminal e organizar

a unidade.

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 ALTA

Finalização da assistência prestada no serviço de saúde ao paciente

assinada pelo médico que permite que o paciente deixe a instituição.

• É necessário anotar: o horário, os procedimentos realizados (aferição

dos sinais vitais, retirada de dispositivos), as orientações prestadas, as
condições de saída (deambulando, em maca) e com quem saiu
(acompanhado por). Após a alta, deve-se providenciar a limpeza
terminal e organizar a unidade.

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IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

CONDENAÇÕES DOCUMENTO QUE

ÉTICAS, CÍVEIS E RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem *Revogada pela
Resolução Cofen nº 564/2017.
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP

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IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

CONDENAÇÕES DOCUMENTO QUE

ÉTICAS, CÍVEIS E RESPALDA A DEFESA
CRIMINAIS DO PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem

Resoluçao 564/2017– Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
Art. 45 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar e forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras..
Art. 38 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .

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 IMPERÍCIA, NEGLIGÊNCIA E IMPRUDÊNCIA

Negligência: alguém deixa de tomar uma atitude ou de apresentar uma

conduta que era esperada para a situação. Age com descuido, indiferença
ou desatenção.

Imprudência: Ação precipitada e sem cautela. A pessoa não deixa de fazer,

ela age, mas toma uma atitude diversa da esperada.

Imperícia: é a inaptidão, ignorância, falta de qualificação técnica, teórica ou

prática ou ausência de conhecimentos elementares e básicos para a ação
realizada.
REFERÊNCIAS
KAWAMOTO, E. E; FORTES, J. I. Fundamentos de enfermagem I. 3. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011