PRONTUÁRIO DO

PACIENTE
Enfermeira: Bruna P. Teston
DEFINIÇÃO:

■ A resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina define o

prontuário do paciente como: "O documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir
de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo."
OBJETIVO:

■ Cobrança: é naquele documento que serão prescritos todos os

medicamentos, materiais, equipamentos e procedimentos
realizados/utilizados no paciente, que servirá de base para a análise,
auditoria e faturamento das contas. Para precisão das informações é
necessário que os acontecimentos do paciente sejam registrados de
maneira completa e correta dentro do sistema, impressos, carimbados,
assinados e adicionados ao prontuário.
OBJETIVO:

■ Legalidade do prontuário: o prontuário do paciente é um documento, e

por isso, rasuras, desenhos e/ou cortes não podem ser aplicados ao
prontuário.
OBJETIVO:

■ Defesa: é neste documento em que os profissionais e estabelecimento

serão julgados e questionados por eventual "erro" cometido na
assistência, por algum resultado atípico ou indesejado. Somente com o
prontuário completo teremos a eficácia de comprovar a regularidade dos
serviços realizados nos pacientes. 
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De acordo com o protocolo

hospitalar, a  forma corrreta de
organizar os prontuários
dentro da nossa instituição:
Pronto Socorro, Centro obstétrico e Ambulatório
(Boletim de Atendimento de Urgência) :

■ Boletim de atendimento de urgência;

■ Ficha de atendimento do SAMU/Bombeiros;
■ Notificação de Vigilância (sanitária, epidemiológica...)
■ Resumo do atendimento (desfecho);
■ Prescrições;
■ Evoluções;
■ Exames.
Clínica Cirúrgica, Clínica Médica e
Maternidade:
■ Laudo + AIH;
■ Ficha de internação hospitalar;
■ Guia de convênios;
■ Boletim de atendimento;
■ Resumo do pronto atendimento;
■ Ficha SAMU, bombeiro;
■ Notificação vigilância;
■ Eletro / Toco (gestante);
■ Partograma;
Clínica Cirúrgica, Clínica Médica
e Maternidade:
■ Declaração nascido vivo / declaração de óbito;
■ Registro neonatal;
■ Folhas do HEMOSC;
■ Anátomo;
■ Descrição cirúrgica;
■ Ficha anestesia;
■ Controle de esterilização;
■ Controle de utilização de materiais;
■ Protocolo de cirurgia segura checklist;
Clínica Cirúrgica, Clínica Médica
e Maternidade:
■ Prescrições médicas - ordem crescente (mãe e RN);
■ Evolução médica - ordem crescente (mãe e RN);
■ Evolução enfermeiro - ordem crescente (mãe e RN);
■ Evolução téc. De enfermagem - ordem crescente (mãe e RN);
■ SAE; 
■ Evoluções equipe multidisciplinar; 
■ Testes rápidos, RX, tomo; US, exames laboratoriais;
■ Termo de vasectomia e lqueadura;
Clínica Cirúrgica, Clínica Médica
e Maternidade:
■ Termo de consentimento hospitalar;
■ Termo de consentimento anestesia;
■ Termo de consentimento tomografa;
■ Orientação de alta;
■ Outros – documentos do paciente.