CIERP – Centro Integrado de Ensino Regular e

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Fundamentos de
Enfermagem I
Prof.Andréia Cristina

Prontuário
◼ Soma total de todas as informações relativas
à história de vida do cliente e da sua doença,
desde o momento em que é admitido até o
momento de sua alta.

É constituído basicamente de:

⚫
⚫
História da doença atual;
Antecedentes pessoais e familiares, exame físico,
diagnóstico, evolução da doença, descrição de

⚫
cirurgia, ficha de anestesia, relatório médico;

⚫
Prescrição médica e de enfermagem;

⚫
Exames complementares de diagnóstico;

⚫
Gráfico e fichas de controle hidroeletrolítico;
Gráfico de TPR (temperatura, pulso e respiração)

⚫
e P.A. (pressão arterial);
Resultado final.
 Finalidades
⚫ Proporcionar uma anotação escrita de todos os dados
⚫ acerca do cliente;
Constitui uma forma de comunicação entre a equipe
⚫ de profissionais;
Serve de embasamento sobre o qual o médico planeja
a abordagem diagnóstica e terapêutica e a enfermeira
⚫ planeja a assistência ao cliente;
Constitui um documento legal e serve como evidência
⚫
⚫
diante do tribunal;
Constitui fonte de pesquisa;
Tem valor estatístico por conferir base para
⚫ levantamentos de números;
Fornece informações sobre a qualidade da assistência.

Componentes do prontuário

◼ Capa;
◼ Folha de admissão (boletim de admissão);
◼ Folha de prescrição;
◼ Relatório de enfermagem;
◼ Folha de evolução;
◼ Folha de exames complementares;
◼ Folha de anamnese.
 Capa

◼ Contém a identificação do cliente

juntamente com o nº do registro médico
assistente, enfermaria e leito.
◼ Pode-se colocar observações importantes a
respeito do cliente.
◼ Ex: Cliente alérgico a penicilina.

Boletim de informações
(folha de admissão)
⚫ Contém dados biográficos básicos e dados sociais acerca do
cliente.
⚫ Endereço / Nome completo;
⚫ Data de nascimento;
⚫ Nome do médico, nº do registro;
⚫ Data e hora da admissão;
⚫ Sexo e estado civil;
⚫ Parente próximo;
⚫ Profissão;
⚫ Diagnóstico;
⚫ Admissão anterior;
⚫ Religião.
 Folha de prescrição médica

◼ Folha diária onde o médico prescreve os

procedimentos aos quais vai se submeter o
cliente.
 Folha de evolução
⚫ Verifique os tipos de impressos utilizados na
instituição e as normas para o seu
preenchimento (onde anota, cor de caneta, onde
⚫ assina);
O cabeçalho do impresso deve ser preenchido
⚫ devidamente;
Toda anotação deve ser preenchida de horário,
⚫ colocando-se a data na primeira anotação do dia.
A distribuição de horário para medicamentos ou
cuidados:
6/6 hora 12h 18h 24h 6h
8/8 hora 14h 22h 6h
12/12 hora 12h 24h

• Só serão permitidas as abreviaturas

padronizadas: MMSS, MIE, SVD, SNG, FO,
SSVV, HV, IM, SC, EV, ID...
• A anotação sobre o estado em que se
encontra o paciente deve seguir uma ordem:
estado geral, sono e repouso, alimentação,
eliminações fisiológicas (diurese,
evacuações), higiene, alterações corporais e
presença de cateteres e por último as
queixas do paciente.
 Folha de anamnese

◼ É feito o registro pessoal e médico do cliente,

é preenchido pelo médico do cliente, é
preenchido pelo médico assistente. Contêm
informações acerca da condição atual do
cliente, enfermidades anteriores, da história
familiar.

Folha de exames complementares

◼ Vão ser colocados os exames

complementares (hemograma,
parasitológico de fezes e urina).
 Normas para anotações no
prontuário
⚫
⚫ Exatidões e honestidade;
⚫ As ocorrências não devem ser omitidas;
Não usar termos demasiadamente científicos e
⚫
⚫
nem vulgar;
A hora da ocorrência sempre deve ser anotada.
Todos os procedimentos realizados com o cliente
devem ser registrados imediatamente após sua
⚫
⚫
administração e nunca antes;
As observações devem ser especificas e acuradas;
Não pode rasurar as anotações, pois perdem o
valor legal;

◼ Os registros devem ser concisos e completos;

◼ Legibilidade: A escrita deve ser legível e
escrita à tinta. Todas as anotações devem ser
assinadas pela pessoa que fez;
◼ As anotações de 07:00 às 19:00h são feitas
em tinta azul e 19:00h às 07:00 são feitas em
tinta vermelha;
◼ O cabeçalho é sempre em azul.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017

◼ Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as

informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível,
completa e sem rasuras.
◼ Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de
Enfermagem, em consonância com sua competência legal.
◼ Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas
e fidedignas, necessárias à continuidade da assistência e
segurança do paciente.

NOTA!!!
◼ BONS ESTUDOS!!!