PRONTUÁRIO DO PACIENTE

FINALIDADE PARA O PACIENTE

• Os dados contidos no prontuário possibilitam
o atendimento, obtenção de diagnósticos e
tratamento mais rápido, facilita a continuação
do cuidado;
• Representa o grande instrumento de defesa
em caso de possíveis prejuízos e de
reivindicações de direitos perante o médico, o
hospital e os poderes públicos;
 FINALIDADE PARA O HOSPITAL
• Evita a repetição desnecessária de exames;
• Permite a qualquer tempo um conhecimento
exato do tratamento feito;
• Registra todos os recursos técnicos da
instituição para tratamento do paciente;
 FINALIDADE PARA A EQUIPE DE
SAÚDE
• Comunicação de informações entre os
profissionais, dando continuidade ao cuidado;
• Verifica a evolução de saúde dos pacientes e
se as condutas resultam em melhoria do
problema de saúde;
 FINALIDADE PARA ENSINO E
PESQUISA
• Possibilita o conhecimento de inúmeros casos
e o andamento da doença e do tratamento;
• Facilita o estudo do diagnóstico;
• Fonte de dados estatísticos;
• Comparação de diferentes condutas
terapêuticas;
 COMPOSIÇÃO DO PRONTUÁRIO
• Capa;
• Anamnese e exame físico;
• Exames complementares;
• Folha de identificação;
• Evolução clínica;
• Gráfico de sinais vitais;
• Plano terapêutico;
• História de enfermagem.
 O QUE NÃO DEVE SER FEITO NO
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
• Escrever a lápis;
• Escrever com caneta de tinta muito clara;
• Usar corretivo;
• Deixar espaços em branco;
• Fazer anotações que não se referem ao
paciente;
• Repetir informações;
TEMPO DE GUARDA DO PRONTUÁRIO
• É um documento de manutenção
permanente, como pode ser utilizado como
meio de prova, ele deve ser guardado por 20
anos;
 QUEM PODE TER ACESSO AO
PRONTUÁRIO
• O paciente tem direito de acesso ao
prontuário. Sem o consentimento do
paciente, o médico não pode revelar o
conteúdo do prontuário, ou ficha médica, a
não ser se por dever legal. Se o pedido for
feito por familiares será necessária
autorização expressa do paciente;
 CÓPIA DO PRONTUÁRIO
• O prontuário é de propriedade do paciente
mas não existe nenhum dispositivo legal, ético
ou jurídico que determine ao médico ou ao
diretor técnico de uma instituição de saúde
entregar os originais do prontuário;
 REGISTROS DE ENFERMAGEM
• Registrar é documentar;
• São mecanismos de comunicação entre os
profissionais de enfermagem e membros da
equipe multidisciplinar;
• Fundamento essencial para avaliação do paciente
e desenvolvimento da assistência;
• Fonte para coleta de dados para o ensino e a
pesquisa;
• Importante indicador da qualidade da assistência;
 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
• Roteiro de levantamento de dados a fim de
tornar possível a identificação de problemas
de modo ao analisar adequadamente chegue
a um diagnóstico de enfermagem;
 FINALIDADE DO HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM
• Identificar problemas;
• Conhecer hábitos individuais;
• Estabelecer uma relação interpessoal;
• Individualizar a assistência;
• Fornecer subsídios para tomada de decisões;
• Avaliar a evolução do paciente;
• Esclarecer dúvidas;
 FASES DO HISTÓRICO DE
ENFERMAGEM
• Entrevista;
• Exame físico:
Inspeção;
Palpação
Percussão;
Ausculta;
• https://pt.slideshare.net/lacmuam/examefs