Evolucaode Enfermagem 20

Enfermagem , luan.bispo15@hotmail.
com
Enfermagem , luan.bispo15@hotmail.com
Anotações de Enfermagem
A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa

garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento,
dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das
observações feitas. A anotação de enfermagem pode ser realizada pelo
enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem.
Evolução de Enfermagem
O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o

desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional
concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A
abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar
o planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde
nas 24 horas seguintes.
Informações básicas da Evolução de Enfermagem
➢ Data e hora;
➢ Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente;
➢ Tempo de internação e transferência (quando houver);
➢ Motivo da Internação;
➢ Diagnostico do Paciente;
➢ Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais,
neurológicas, respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato
urinário).
Informações do paciente na Evolução de Enfermagem
➢ Procedimentos já realizados (quando houver);

➢ Anotação de enfermagem mais recente;
➢ Resumo da evolução de enfermagem anterior (quando houver);
➢ Resultado prévio dos cuidados anteriormente prescrito;
➢ Prescrições médicas;
➢ Pedidos e resultados de exames;
➢ Interconsultas;
➢ Novos problemas identificados;
➢ Informações subjetivas e objetivas;
➢ Problemas a serem abordados nas próximas 24 horas;
➢ Mudança significativa no estado de saúde;
➢ Entrevista e respostas do paciente;
➢ Exame físico pertinente ao estado clinico;
➢ Assinatura e registro do Coren.
Principais recomendações
➢ Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas

uma observação;
➢ Evitar letra ilegível;
➢ Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente
utilizadas;
➢ Anotar as informações imediatamente;
➢ Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é
um documento individual;
➢ Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento
possui valor legal, quando for necessário corrigir uma palavra ou
frase, utilizar “digo”, entre virgulas;
➢ A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas,
segundo modelo adotado pela instituição, e verificada pelo
profissional de enfermagem;
Como realizar uma anotação corretamente?
Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os

registros com a máxima atenção possível, já que esses documentos
refletem todo o empenho e o nível de comprometimento da
equipe de Enfermagem. Com isso, a forma como essa tarefa é executada
pode revelar tanto o grau de excelência como eventuais falhas nos
serviços. Logo, isso pode direcionar a gestão para decisões importantes,
a exemplo da oferta de cursos e de capacitações técnicas para
aperfeiçoar cada vez mais a qualidade do trabalho. Entretanto,
se o objetivo dos registros é captar e fornecer informações
sobre a evolução do o paciente, eles auxiliam bastante na hora da
escolha da conduta mais adequada para a continuidade do tratamento.
Isso torna o
registro da Enfermagem um importante documento com o potencial de
direcionar os resultados em todos os sistemas de saúde. Logo, essa
prática deve ser efetivada em todos os cenários da atuação profissional
da Enfermagem. Tanto no âmbito hospitalar quanto no ambulatorial, essa
é uma importante estratégia de influência que pode ser
útil como indicadora de qualidade na assistência oferecida. Mediante a
importância dessa prática, enumeramos alguns aspectos que merecem
atenção durante a elaboração da evolução de Enfermagem:
➢ Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis,

concisos, pontuais, objetivos e de acordo com a ordem cronológica;
➢ Deverão ser precedidos de anotações da data e hora, com
assinatura e identificação do enfermeiro responsável pelo plantão;
➢ O profissional deve ficar atento a qualidade técnica das anotações,
prezando pela boa escrita, sem rasuras, linhas em branco ou
espaços;
Roteiro – O que anotar?
As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em

formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados
completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.
➢ Admissão
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas,
etc.); Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso
venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou

informações coletadas de acordo com orientações.
➢ Pré-operatório
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou

rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga;
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta

anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.
➢ Trans-operatório
• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada
de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos –
acesso venoso, sondas, etc.);
• Composição da equipe cirúrgica;
• Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme
preconizado pela Instituição;
• Tipo de curativo e local;
• Intercorrências durante o ato cirúrgico;
• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).
➢ Pós-operatório
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores,

grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor,
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição
ou rotina institucional;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou
rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
➢ Transferência de unidade/setor
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Queixas.
➢ Alta
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter
venoso, etc.);
• Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu

acompanhado
➢ Óbito
• Assistência prestada durante a constatação;

• Identificação do médico que constatou;
• Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina
institucional;
• Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que

todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente, que devem ser
registrados nas Anotações de Enfermagem, quando realizados por profissionais
de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão
ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico)
e/ou constar em manual de rotina da instituição.
➢ Dieta
• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica,

para diabéticos, dieta por sonda);
• Aceitação da dieta (total ou parcial);
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de
refluxo gástrico);
• Dieta zero (cirurgia ou exames);
• Necessidade de auxílio ou não;
• Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de
apetite, náusea, etc.);
• Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os

cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).
➢ Diurese
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir

em ml);
• Características (coloração, odor);
• Presença de anormalidades (hematúria, piuria, disúria, etc.);
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde
demora/ostomias urinárias)
➢ Evacuação
• Episódios (nos respectivos horários);

• Quantidade (pequena, média, grande);
• Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
• Via de eliminação (reto, ostomias);
• Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
• Queixas.
➢ Mudança de decúbito
• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
• Horário;
• Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).
➢ Higienização
• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

• Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e
resistência do paciente;
• Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
• No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão,
hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de
conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução
para prevenção de úlceras. Anotar os locais
➢ Cuidados com o couro cabeludo
• Horário do xampu ou tratamento realizado;

• Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
• Material utilizado.
➢ Higiene íntima
• Motivo da higiene íntima;

• Aspecto do aparelho genital;
• Presença de secreção, edema, hiperemia.
➢ Higiene oral
• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua

retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do
hospital);
• Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo
profissional);
• Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da
arcada dentária, etc.).
➢ Curativo
• Local da lesão;
• Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
odor, quantidade, etc.);
• Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença
de dreno, etc.);
• Material prescrito e utilizado.
➢ Dreno
• Local e tipo;
• Aspecto e quantidade de líquido drenado;
• Sinais e sintomas observados.
➢ Acesso venoso periférico
• Local da inserção;
• Dispositivo utilizado;
• Motivos de troca ou retirada;
• Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
➢ Dor
• Localização e características;
• Intensidade (contínua ou intermitente);
• Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
➢ Intercorrências
• Descrição do fato;
• Sinais e sintomas observados;
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a

respeito dos cuidados prestados ao paciente, não há que se falar em
padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao profissional
de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o
apresentado anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao
seu uso de forma individual, para cada caso.
➢ Administração de medicamentos
Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não,

através de símbolos, como /, v ou O, respectivamente, não cumpre(m) os
requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no
capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação
de Enfermagem a administração ou não da medicação.
• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM
(glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão,
região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior
do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do
lado esquerdo ou direto;
• No caso de administrar através de um dispositivo já existente,
como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor
lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o
medicamento endovenoso;
• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
Exemplos de anotações da equipe de enfermagem
Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de

Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço
restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá
ser registrada na linha subsequente.
➢ Admissão
➢ Anotações do pré-operatório
➢ Anotações no trans–operatório
➢ Anotações do pós-operatório
Conteúdo da Evolução de enfermagem
Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise
➢ Admissão
• entrevista,
• exame físico,
• diagnósticos de enfermagem,
• orientações ministradas.
➢ Evolução diária
• dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos

médico,
• dias de pós operatório e cirurgia realizada,
• exame físico (condições físicas e emocionais),
• resultado dos cuidados prescritos,
• problemas novos identificados ou os a serem abordados,
• alimentação, hidratação e eliminação,
• sono e repouso,
• sinais vitais,
• condição de tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres,
• resultados de exames laboratoriais,
• orientação para o cuidado.
➢ Evolução de Alta
• condições físicas e emocionais do paciente,

• orientação ministradas ou entrega do folheto específico,
• indicação ou não da consulta de enfermagem.
Centro Obstétrico
➢ Admissão
• entrevista, caso realizada no centro obstétrico,

• exame físico,
• estado emocional,
• diagnóstico de entrada,
• gestação,
• paridade,
• idade gestacional,
• exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo,
apresentação, bolsa e líquido amniótico),
• intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal),
• sinais vitais,
• exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.).
• tipo de parto ou intervenção realizada,

• tipo de anestesia,
• dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado geral, condições de
encaminhamento e local para onde foi encaminhado,
• presença e localização de sondas, drenos, cateteres e soros,
• localização e aspecto da incisão cirúrgica ou curativo,
• aspecto do sangramento vaginal,
• contratilidade uterina,
• sinais vitais,
• exames solicitados,
• nível de consciência,
• estado emociona.
Alojamento Conjunto
➢ Evolução da puérpera
• dias de internação e dias de parto,

• relação com o RN,
• exame físico,
• resultados de cuidados prescritos,
• sinais vitais OBS: Os dados referentes a útero, lóquios, mamas,
micção e defecação após exame físico são registradas no verso da
ficha obstétrica, não devendo ser repetidos na evolução, no
entanto, nos casos de alteração, as mesmas serão registradas na
evolução.
➢ Evolução do RN
• dia de vida,
• temperatura,
• atividade,
• aceitação da alimentação natural e/ou artificial,
• eliminações,
• análise da curva ponderal,
• exame físico,
• relatos da mãe,
• resultados de cuidados prescritos.
➢ Evolução da gestante
• dia de internação,
• diagnóstico,
• exame físico,
• sinais vitais,
• batimentos cardíacos fetais,
• dinâmica uterina,
• perdas vaginais,
• eliminações.
Berçário
➢ Admissão
• condições de nascimento,
• Apgar e Capurro,
• exame físico,
• patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
• medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que
interfiram nas condições do RN,
• eliminações,
• peso.
• idade do RN,
• temperatura,
• tratamentos,
• encaminhamentos a outros serviços,
• alimentação,
• eliminações,
• resultados de densidade urinária e glicoceto,
• análise da curva ponderal.
UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal
➢ Admissão
• entrevista,
• exame físico,
• procedimentos imediatos,
• orientações ministradas,
• condições de nascimento,
• Apgar,
• patologias maternas e grupos de risco para AIDS,
• medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que
interfiram nas condições do RN.
• dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico,

• dias de pós operatório e cirurgia realizada,
• idade do RN,
• presença de aparelhos, de SNG, dreno, oxitenda, capuz,
fototerapia, intracath, flebotomia, bem como a respectiva solução
administrada pelos cateteres,
• tipo de acomodação (incubadora, breco comum/aquecido ou
cama),
• problemas novos identificados ou os a serem abordados, −
resultados dos cuidados prescritos.

• unidade a que se destina,
UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto
➢ Admissão
• entrevista,
• exame físico,
• dias de internação ou tempo de permanência,

• diagnóstico médico,
• dias de pós-operatório e cirurgia realizada,
• resultados de cuidados prescritos,
• alimentação, hidratação, eliminação e balanço hídrico,
• sono e repouso,
• sinais vitais,
• nível de consciência (escala de coma de Glasgow) na UTI/UCI,
• assistência ventilatória: tipo de ventilador, modalidade ventilatória
e fração inspirada de oxigênio (FIO2) na UTI/UCI,
• condição e tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres,
• orientação para o autocuidado.

• orientações ministradas,
• unidade a que se destina.
Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica
Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica
• anestesia e cirurgia realizadas,

• nível de consciência e condições respiratórias, se anestesia geral
ou sedação,
• bloqueio motor ou sensitivo, se anestesia peridural, raquidiana,
Bier ou outros tipos de bloqueio,
• perfusão periférica, exceto se anestesia geral, drenos, sondas,
infusões, cateteres, localização e condições, ganhos e perdas,
• incisão cirúrgica: localização e aspecto do curativo,
• problemas novos identificados ou os a serem abordados.
OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados

na evolução em casos de alterações.
Emergência
➢ Admissão
• causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica,

• condições de locomoção,
• presença de acompanhante,
• problemas detectados,
• orientações ministradas
• tempo de permanência e diagnóstico médico,

• resultados dos cuidados prescritos,
• alimentação, hidratação e eliminações,
• condição de sondas, drenos e cateteres,
• orientação para o autocuidado,
• destino a ser dado ao paciente.
➢ Evolução de saída

Exames invasivos (exemplo: endoscopia)
➢ Pré-exame
• avaliação das condições físicas e emocionais,

• patologias e medicamentos utilizados,
➢ Pós-exame
• horário da alta,
• avaliação das condições físicas e emocionais,
• orientações ministradas. No cabeçalho do impresso de evolução
de enfermagem devem constar as seguintes informações:
• dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e
complementado com: data, número do leito e unidade de
internação.
MODELOS DE EVOLUÇÃO
ADMISSÃO EM CASO DE ACIDENTE
Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU,

trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR 040, devido
quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carro x carro/
carro x moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de (PAF), vítima de PAB.
Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado,
respiração espontânea em ar ambiente, mantendo sat O² 98%, ausência de
lesões. Desorientado, dispneico, ECG: Alimentação VO, informa última ingesta
a 1 dia. Informa eliminações fisiológicas.
Patologias Prévias/Alergias:
Nega outras comorbidades.
EVOLUÇÃO PACIENTE PUÉRPERA
Data. Hora. Puérpera, sem queixas no momento (queixando…), aceitando

bem a dieta (aceita parcialmente, refere inapetência), eliminações fisiológicas
preservadas (diurese presente, evacuações ausentes).Ao exame: pele e
mucosas normocoradas (hipocoradas +/4+), acianótica, anictérica, afebril (T=
°C), normocárdica (FC= bpm), normotensa (PA= mmHg), eupneica (FR= irpm),
mamas túrgidas (flácidas, ingurgitadas), mamilos protusos (planos, invertidos),
abdome flácido (normotenso, doloroso à palpação), involução uterina __cm
abaixo da cicatriz umbilical, lóquios rubros fisiológicos (aumentados, diminuídos)
com odor característico (inodoro, fétido), FO ou episiorrafia sem sinais flogísticos
(com hematoma, com secreção, deiscência), MMII sem edema (com edema
+/4+). Cd: orientada quanto…
EVOLUÇÃO DE CURATIVOS
Localização
Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço,

Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço,
Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E),
Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa,
poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º,
5º).
Categoria da lesão
Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática
(lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas regulares), lesão em
cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão
por PAF, escoriação.
Aspecto
Extensão (Comprimento:____cm / Largura:_____cm). Ferida plana/

superficial/ profunda/cavitaria.
Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares /
hiperqueratose / espessas. Odor discreto, intenso.
Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo.
Com/Sem exposição óssea.
Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / Pio sanguinolenta de
quantidade discreta / moderada / intensa.
Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta.
Procedimento
Realizada limpeza com SF0,9% aquecido.

Realizada antissepsia com álcool 70%.
Realizada degermação com clorexidina degermante.
Realizado desbridamento mecânico.
Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão
Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de
hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel
Fixação: esparadrapo, micropore, atadura.

Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação
da cobertura.
Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima
troca.
EVOLUÇÃO DIÁRIA PACIENTE CONSCIENTE
Paciente (Jair) consciente, Glasgow 15, orientado, comunicação

preservada, deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração
espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara
de Venturi a 3l/min, mantendo sat O² de 98%, não apresenta desconforto
respiratório. PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: ____mg/dl.
Temperatura:___ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente.
Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito
com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa
cefaleia / dor abdominal. Apresentou pico hipertensivo/estado febril /
agitação durante a madrugada. Paciente permanece com sonda gástrica
inserida pelo enfermeiro plantonista, aberta e em íleo paralítico (paralisia
intestinal), monitora pela equipe de enfermagem.
Condutas:
– Realizado posicionamento no leito;

– Verificado SSVV;
– Realizadas orientações quanto a exames solicitados
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM PADRÃO
Paciente............................................... Idade ................... Quarto..........

Leito............. Sexo......... Hora............ Diagnostico..........................................
Data: ......../......./...... folha nº ............... Consciente, confuso;/ Calmo ou agitado;
Hidratado ou desidratado; Hipocorado ou corado; Orientado no tempo e espaço,
apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas; Acamado
ou em repouso no leito; Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda;
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos; Acianótico
ou cianótico, Normotenso, hipotenso ou hipertenso; Eupneico, dispneico,
bradipneico ou taquipneico - Anotar se paciente mantém cateter ou máscara de
oxigênio ou está em nebulização continua, ou “eupneico em ar ambiente”; Afebril,
pico febril, febril (maior que 37,8 º C); Anotar se houve alguma anormalidade ou
se o paciente refere. Anotar se mantem acesso venoso, tipo (scalp ou jelco), se
salinizado. Anotar se paciente mantém acesso em jugular ou subclávia, acesso
venoso central ou periférico, -Anotar se paciente está com Sonda Nasogástrica
(SNG) ou se estas sondas são para drenagem. Anotar se paciente aceitou ou
recusou a dieta, caso seja dieta via oral. - Anotar se paciente está com Sonda
vesical de demora (SVD) ou diurese espontânea, anotar aspecto (cor, presença
de grumos, quantidade –debito). Anotar presença ou ausência de evacuações
(se ausentes anotar há quantos dias). OBS: se paciente estiver evacuando e
com eliminações vesicais presentes, anotar apenas “eliminações fisiológicas
presentes”. - Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções
presentes (observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções
serosa, sanguinolenta ou purulenta). -Anotar se paciente mantem drenos, anotar
região, débito e aspecto das secreções. - Anotar horários e todas as
intercorrências do plantão ao longo do dia. - Medicar segundo prescrição medica
e checar a medicação no ato de sua administração. - Obs: ao final das evoluções
diárias é importante colocar as ações realizadas, exemplo: Realizado banho no
leito, mudança de decúbito, curativo, ...etc. - Colocar no final de tudo: sinais
vitais. Não esqueça de identificar-se (carimbo com número do COREN e nome,
assinar e não deixar espaços).
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – ADMISSÃO
Paciente (idoso, criança, adulto), sexo (masculino, feminino), (idade)

anos, advindo do(a) (residência, consultório médico, pronto socorro, etc.), vítima
de (acidente motociclístico, automobilístico, atropelamento, agressão, queda da
própria altura, etc.), veio (deambulando, de cadeira de rodas, de maca),
verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo e espaço
(confuso, consciente, inconsciente, etc.), veio sozinho (trazido pelo SAMU,
ambulância, acompanhado pelo cuidador, acompanhado pelo familiar, etc.),
encontra-se calmo e tranquilo (agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no
leito (repouso absoluto). Portador de hipertensão e diabetes (especificar outras
comorbidades, caso haja). Faz uso de medicação de controle, sendo estes:
Losartana 50mg, Captopril 25mg, Metformina 850mg (especificar a posologia de
cada uma e outras medicações de controle, caso haja). Nega alergias
medicamentosas e alimentares (Relata ser alérgico à Dipirona ou relata alergia
medicamentosa à Dipirona) (“informar todas as medicações e alimentos ao qual
o paciente é alérgico”). Nega queixas no momento (Relata queixa de dor em
região lombar. Relata queixa de enjoo e vômitos em três episódios. Relata
zumbidos. Relata tontura. “Relatar aqui o tipo de queixa que podem ser
diversas”). Normocorado(a) (Hipocorado(a), hipercorado(a), pálido(a), apresenta
palidez cutânea, apresentam manchas hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril
(febril, apresenta hipotermia, hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a)
(desidratado, ressecado, descamação cutânea, etc.), eupneico (dispneico,
taquipneico, bradipneico, respiração forçada, dificuldade respiratória, etc.),
normocárdica(a) (taquicardíaco, bradicárdico, batimentos cardíacos
homofônicos), normotenso (hipotenso, hipertenso leve, moderado, grave),
normoesfingmia (taquiesfingmia, bradiesfingmia, pulso filiforme). Apresenta
pupilas isocóricas (anisocóricas, mióticas, midriáticas), escleras normocoradas
(ictéricas, anictéricas). Respiração espontânea (Em uso de cateter nasal ou
máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se encontra em
uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min – especificar o
volume conforme prescrição médica). A ausculta pulmonar, ausência de
alterações (presença de ruídos adventícios, presença de roncos, sibilos ou
estertores – especificar alterações caso haja). Tolera dieta oferecida (Em dieta
zero, não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar,
etc.). Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos
(Diurese presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente.
Apresenta diurese hematúrica ou purulenta). Apresenta eliminações fisiológicas
espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta acesso venoso
periférico pérvio e salinizado em membro superior direito (“localizar o local onde
está afixado o AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP pérvio em MSD).
Realizada punção venosa com gelco nº 20 em MSD. Instalada soroterapia.
Paciente em uso ou não de curativo oclusivo (“se sim, descrever minuciosamente
o curativo. A seguir, dou um exemplo de evolução de curativo”). Aferido sinais
vitais. Medicações conforme prescrição médica. Seguem cuidados de
enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e assinatura
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – DIARIA
Paciente verbalizando (não verbaliza, gemente, etc.), bem orientado em tempo

e espaço (confuso, consciente, inconsciente, etc.), encontra-se calmo e tranquilo
(agitado, agressivo, etc.), em repouso relativo no leito (repouso absoluto). Nega
queixas no momento (Relata queixa de dor em região lombar. Relata queixa de
enjoo e vômitos em três episódios. Relata zumbidos. Relata tontura. “Relatar
aqui o tipo de queixa que podem ser diversas”). Normocorado(a) (hipocorado(a),
hipercorado(a), pálido(a), apresenta palidez cutânea, apresentam manchas
hipocrômicas/hipercrômicas, etc.), afebril (febril, apresenta hipotermia,
hipertermia leve, média ou grave), hidratado(a) (desidratado, ressecado,
descamação cutânea, etc.), eupnéico (dispnéico, taquipnéico, bradipnéico,
respiração forçada, dificuldade respiratória, etc.), normocárdico(a) (taquicárdico,
bradicárdico, batimentos cardíacos hipofônicos), normotenso (hipotenso,
hipertenso leve, moderado, grave), normoesfingmia (taquiesfingmia,
bradiesfingmia, pulso filiforme). Respiração espontânea (Em uso de cateter
nasal ou máscara de alto fluxo), saturando bem (hipossaturando). Não se
encontra em uso de oxigenoterapia (Em uso de oxigenoterapia a 3L/min). A
ausculta pulmonar, ausência de alterações (presença de ruídos adventícios,
presença de roncos, sibilos ou estertores). Tolera dieta oferecida (Em dieta zero,
não se alimentou hoje, alimentou-se pouco, apresenta restrição alimentar, etc.).
Eliminações fisiológicas presentes com odor e aspectos característicos (Diurese
presente e evacuação ausente. Diurese ausente e evacuação presente.
Apresenta diurese hematúrica ou purulenta) (“informar se o paciente encontra-
se utilizando sonda vesical de demora e realizar sempre a quantificação da urina”
– Ex: Diurese presente. Em uso de SVD nº 18. Drenado 500 ml de urina. A
mesma, normocorada, ausência de sinais flogísticos). Apresenta eliminações
fisiológicas espontâneas (Em uso de sonda vesical de demora). Apresenta
acesso venoso periférico pérvio e salinizado em membro superior direito
(“localizar o local onde está afixado o AVP”) (Em uso de soroterapia com AVP
pérvio em MSD). Aferido sinais vitais. Medicações conforme prescrição médica.
Seguem cuidados de enfermagem. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e
assinatura
EVOLUÇOES/ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM - SITUAÇÕES GERAIS
8:00-Assumi o plantão com a paciente acamada, restrita ao leito,

respirando em ar ambiente, acianótica, afebril, eupneica, normocoradas,
hidratada, respondendo a solicitações verbais, fazendo uso de GTT, sendo
mantida antissepsia de estoma e curativo oclusivo com gaze estéril. Mantendo
hidratação com 30 ml de água filtrada. Fazendo uso de fraldas descartáveis.
MMSS livres de hematomas e edemas, MMII livres de edemas.MID
apresentando úlcera por pressão, Grau 1, com pouco exsudato, sendo mantido
curativo com SF a 0,9%, Diprogenta, gaze estéril. Realizada troca de curativo a
cada 48 hs.8:50 -Administrado 200 ml de dieta (Nutrissol); lavagem da sonda
com 30 ml de água filtrada. Dieta bem tolerada; paciente repousa, no leito, em
angulo de 90.10:00. Paciente encaminhada ao banho de aspersão, com o auxílio
de acompanhante. O transporte é realizado em cadeira higiênica. Presença de
diurese e eliminações intestinais em fraldas descartáveis. Realizada lavagem
dos cabelos com shampoo neutro e enxague com água morna! Realizada
higiene corporal com sabonete líquido; higiene íntima e enxague com água
morna. Transporte da paciente para o leito, com auxílio de acompanhante, com
cadeira higiênica. Hidratação corporal com creme hidratante e hipogloss em
região íntima, curativo em óstio, com SF a 0,9% e gaze estéril. Fazendo uso de
fraldas descartáveis. Troca de roupas de cama e vestuário.10:20 Aferido sinais
vitais_10:40-colaçao: lavagem da sonda com 30 ml de água filtrada +150 ml de
vitamina +30 ml de água filtrada; paciente repousa, no leito, em angulo de
90.11:00-realizada mudança de decúbito,12:20:administrado 30 ml de água
filtrada +200ml de dieta artesanal +30 ml de água filtrada;13:00- paciente
repousa, no leito, em angulo de 90.13:40-realizada troca de fraldas, higiene
íntima e mudança de decúbito.15:00-paciente recebe a visita da fisioterapeuta
Eliane;15:30 -Realizada aferição de sinais vitais;15:45 -administrada 30 ml de
água filtrada + 250 ml dieta artesanal +30 ml de água filtrada; paciente repousa,
no leito, em angulo de 90.16:30-realizada mudança de decúbito;17:25-realizada
aferição de sinais vitais,18:00-realizada troca de fraldas, higiene íntima;18:35-
Administrado 30 ml de água filtrada +dieta artesanal +30ml de água filtrada
,paciente repousa, no leito, em angulo de 90.19:30-realizado sinais vitais +troca
de fraldas e higiene íntima +mudança de decúbito,20:00 -Passo o plantão com a
paciente em repouso, no leito, em decúbito lateral direito, aos cuidados do
familiar Regine. Não houve intercorrências no período!
Paciente (Luan) consciente, Glasgow 15, orientado comunicação preservada,

deambulando com auxilio/sem auxilio, respiração espontânea/ com suporte de
0² por cateter nasal tipo óculos/ por mascara de Venturi a 31/min, mantendo sat
0² de 98%, não apresenta desconforto respiratório. PA: 120 x 80mmHg. Glicemia
___mg/dl. Temperatura:___ºC Dieta zero / pastosa / livre. Em uso de AVP em
MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. Diurese
presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito com auxilio da
equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia/dor abdominal.
Apresentou pico hipertensivo/estado febril/agitação durante a madrugada.
Paciente permanece com sonda gástrica inserida pelo enfermeiro plantonista,
aberta e em íleo paralitico (paralisia intestinal), monitora pela equipe de
enfermagem.
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19/12/2050 - 14h – LASC, Sexo Masculino, 24anos, 26DIH na Unidade Clinica

Medica 02 por acidente automobilístico, com DI de TCE grave. Neuro: Glasgow
(02 V3 M3) = 08; Eupneico em ar ambiente, Sat 02 98%; tórax simétrico,
timpânico, MVU s/RA; AC = BRNF, 2T, sem sopros. Acesso venoso periférico
em MSD distal pérvio; TGI Abdome distendido, RHA diminuídos, indolor a
palpação superficial e profunda dieta por SNG 300ml de 3/3h, RG > 150ml,
evacuações ausentes, Diurese por SVD, amarelo clara, opaca com presença de
grumos, debito de 1000ml em 12h, glicemia= 237mg/dl ás 12h; Pele: LPP sacral
grau 3, lesão com presença de esfacelos, tecido de granulação nas bordas e
necrose seca no centro, aprox. 10 cm de diâmetro, conduta de enfermagem:
Diagnostico de enfermagem: Risco para aspiração relacionada ao nível de
consciência diminuído, presença de alimentação por SNE. Intervenção de
enfermagem: Manter cabeceira elevada a 30°; realizar teste de resíduo gástrico
antes da administração da dieta.
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05/10/2023 às 10:00: Realizado curativo de FO no pé direito, com cerca de 10

cm de comprimento e 7cm de largura. A ferida tem todos os sinais flogísticos
presentes e a paciente relata prurido. É possível a visualização de tecido de
granulação, esfacelo e do tendão. Realizada limpeza com SF 0,9%, aplicado
hidrogel para desbridamento autolítico, feita cobertura primaria com gaze de
Rayon embebida com óleo AGE e cobertura secundaria feita com compressas e
ataduras. Pacientes orientada sobre cuidados com ferida e intervalo entre as
trocas de curativos. Fulano de tal 457822.
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20/06/2023 Idade 10 dias, Peso 3.400Kg, Estatura:52cm, PC: 35cm, PT: 33cm
T:36,7ºC, FC: 128rpm, FR:43rpm, As 15:00hs, RN ativo, compareceu a unidade
para iniciar acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, veio
acompanhado dos pais proveniente de sua residência, mãe relata histórico de
HAS na família (avó materna), Dados do nascimento: parto normal ocorrido no
dia 10/06/2023 no HMM as 40semanas de gestação, RN único, sexo masculino,
peso nascimento:3,200kg , Estatura: 50cm, PC:35cm, PT:33cm Apgar: 1’9 e 5’=
10, parto sem intercorrências, Alta hospitalar:12/06/2023. A anamnese atual:
sem queixas no momento (SIC mãe), vacinação atualizada, Segue em AME com
boa pega e sucção. Realizou teste do pezinho dia 12/06/2023, aguarda
resultado, O exame físico atual: pele e mucosas normocoradas, crânio simétrico,
pupilas foto reagentes, escleróticas sem alterações , Pavilhão auricular e nariz
seco e limpo, cavidade oral limpa sem alterações, tórax simétrico, Ausculta
cardíaca e pulmonar sem alterações, abdômen globoso, normotenso sem dor a
palpação, Ruídos hidrossolúveis presentes, Coto umbilical com processo de
mumificação completo, Genitália limpa com boa higienização, testículos
ectópicos, Orifício anal sem alterações. MMSS e MMII sem alterações,
eliminações fisiológicas: diurese presente e evacuações presentes de aspecto
pastoso amarelado (SIC mãe), Sono e repouso adequados para idade,
Crescimento eutrofico, IMC:13 adequado para a idade, Reflexos primitivos
presentes: marcisa, moro, preensão palmar e plantar, trisca e sucção e moro.
Mãe orientada quanto a importância do programa, realização dos testes de
olhinhos e orelhinhas manter AME vacinas, prevenção de acidentes, vestuário e
banho de sol e cuidados gerais com RN, encaminhado o retorno com pediatra
com 30 dias.
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10/02/2023 – 09h14 – HGD, Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo,

comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de Fowler,
deambulando com auxilio de bengala, Apresenta hematoma em região orbital D,
escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em
perna D. Apresenta cateter venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído
com película transparente do dia 03/02, com inserção, sem sinais flogísticos.
Dieta: mantem SNE em narina D, com dieta instalada 30ml/hora, com fixação
integra e limpa. Eliminações vesical amarelo-claro, 1000ml em 24h. Evacuações
ausentes, há 1 dia. Nega queixas no momento. Conduta: realizado auxilio em
banho de aspersão, Fulana de Tal Coren BH......(após carimbar e assinar não
deixe espaços brancos).
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09/10 – 07:40 – Realizada troca de curativo de Cateter venoso central (CVC)

duplo lúmen com inserção na veia subclávia direita (D) com presença de
exsudato com aspecto serosanguinolento em quantidade média. Realizado a
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólico 0,5%. Curativo ocluído com gaze e
micropore. Nome profissional, Coren. O sinal flogísticos comum é hiperemia.
Anotação de enfermagem: Fotografia. Qual cateter. Inserção. Sinal flogísticos
(presença ou ausência). Localização. Exsudato. Procedimento de limpeza.
Cobertura.
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CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui

bem estando consciente, orientada, alegre, higienizada por aspersão,
deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a dieta ofertada, mas não concilia
bem sono e repouso. Normocárdica (75 bpm), Normotérmica (36,5° C), Eupnéica
(17mrm) e normotensa (120x80mmHg). Pele com ausência de lesões, ictérica.
Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais
flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas. Edema em
Diurese presente estando as extremidades mal (duas vezes no período),
evacuações presentes com característica pastosa (sic), ausente no período.
Ausência de extertores pulmonares, ruídos hidroaéreos + em todos os
quadrantes abdominais. Refere dor abdominal em quadrante superior. Segue
medicada conforme prescrição. Realizado direito coleta sanguínea para
hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado. Orientado a manter
repouso no leito. Segue aos cuidados de
enfermagem. Enf. Fulana – Coren.
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Realizado curativo oclusivo (frouxo, semi-frouxo, apertado, compressivo, etc.),

localizado em (MID, MIE, MSD, MSE, braço direito ou esquerdo, perna/pé direito
ou esquerdo, etc.), em região (interna, externa) (proximal, medial ou distal) (de
tíbia/tibial, de fíbula/fibular, de ulna/ulnar, de rádio/radial, braquial, etc.),
apresenta tecido de granulação (necrose coagulativa, liquefeita, caseosa) (em
baixa/pouca, média ou alta/grade quantidade) no leito da lesão. Presença de
drenagem de secreção (sanguinolenta, purulenta, serosa, purussanguinolenta,
serossanguinolenta, seropurulenta) (em baixa/pouca, média ou alta/grade
quantidade). Apresenta (calosidades, esfacelo, ressecamento) em área
perilesão. Apresenta tecido de (cicatrização, epitelização) nas bordas da lesão.
Borda (regulares, irregulares). Apresenta-se (rasa/superficial, profunda).
Cicatrização por (primeira, segunda ou terceira) intenção. Ausência de sinais
flogísticos (Presença de sinais flogísticos, dor, rubor, calor, edema). Realizada
limpeza com SF0,9%. Feito oclusão com (citar a cobertura, caso esteja em uso)
(AGE, Papaína, Sulfadiazina de Prata, Neomicina, Hidrogel, Hidrocolóide, etc.),
gaze estéril e atadura de crepom. Ac. Enf. NOME COMPLETO. Carimbo e
assinatura
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Paciente Paulo Cesar, 27 anos, 06DIH no leito 14D, LOTE, eupneico VEAA,
Cavidade nasal, ocular e bucal íntegros, boa aceitação da dieta via oral, em uso
de cateter CDL de 3 vias em Jugular direita com curativo limpo e seco
externamente, em uso de pulseira de isolamento em MSE para confeccionar
FAV, com previsão para realizar HD hoje 25/10. Sem queixas de algia momento
segue aos cuidados da equipe de enfermagem. Assinatura e Coren.
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02/09/2022. 10h00 – Encaminhado de cadeira de rodas à unidade de clínica

médica para tratamento de pneumonia comunitária, orientado, comunicando-se
com coerência, referindo “cansaço”. Face descorada. Está referindo cansaço,
FR= 26 Mov/Min, FC= 89 Bat/ Min, PA= 110x60 mmHg, T= 38,6o C. Com acesso
venoso com cateter sobre agulha 20 G, na face anterior do antebraço E, sem
sinais de infiltração, recebendo SF 0,9% a 14Gts/Min. Transportado com cateter
nasal de O2 a 3L/Min, em cilindro de transporte. Foi recebido pela TE Janaína.
Transportado para a cama com auxílio, cabeceira elevada a 45o . Reinstalado
O2 no leito a 3L/min. Entregues prontuário, roupas e objetos pessoais de higiene
à TE Janaína. Informado que o filho deverá vir acompanhar no período noturno.
Assinatura- Coren.
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14/12/2022. 13h10 Saiu de alta hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado

pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado cateter venoso periférico e
verificados sinais vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T= 36,8o C, FR=
18 Mov/Min., Sat. O2= 98%. Está consciente, orientado, comunicando-se
verbalmente. Foram reforçadas orientações sobre medicamentos prescritos para
uso em casa, data e horário do retorno ao ambulatório. Entregues cartilha com
orientações sobre prevenção de quedas, receita de medicamentos,
encaminhamento para ambulatório de especialidades e sumário de alta.
Assinatura – Coren.
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09/10/2023, 2h50: Declarado óbito bem definido às 2h36 pela médica Juliana,
após constatação de PCR. Paciente sem indicação de RCP, conforme registro
em prontuário. Convoco a esposa, Sra Fabiana Andrade, por telefone. Joice
Pereira COREN-SP-000.000-ENF Fulana COREN-SP-000.000-ENF 3h10:
Foram retirados cateteres venosos central e periférico, realizado tamponamento
com gazes e esparadrapos. Alinhados pés com faixa crepe e identificado com
impresso padronizado. Encaminhado de maca para o necrotério, recebido pelo
funcionário Olavo, Transferido para maca do necrotério e fixado impresso de
identificação na maca. Arouca COREN-SP-000.000-TE 4h: Comunicado óbito à
Sra Fabiana pelo médico Silas Ferreira. Entrego aliança e atestado de óbito.
Comunico óbito ao setor de regulação. Assinatura – Coren.
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02/06/2022. 10:00 – Auxiliado em banho de aspersão/banho no chuveiro em

cadeira de banho. Auxiliado na higienização do corpo, realizou sozinho a higiene
oral e intestinal. Sem queixas durante e após o banho. Auxiliado na hidratação
da pele de membros inferiores. Posiciono na poltrona e reoriento o paciente e o
acompanhante a chamar a equipe de enfermagem quando desejar ir para a
cama. Assinatura – Coren.
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05/06/2023. 10:00 - Realizado banho no leito, com higienização do couro

cabeludo, higiene oral e hidratação da pele. Sem áreas de hiperemia na pele.
Permaneceu sem queixas clínicas durante o procedimento, que durou 40
minutos. Assinatura – Coren.
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27/03/2022. 8h. Realizada higiene do cabelo e do couro cabeludo com água

morna e shampoo/condicionador. Não apresenta lesões no couro cabeludo,
queda de cabelo e/ou sujidades. Realizada a secagem do cabelo. Assinatura –
Coren.
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12/01/2023. 09:00. Posicionado com os membros inferiores fletidos para a

realização da higiene íntima. Presença de fezes em grande quantidade, que
foram retiradas com compressas não estéreis. Realizada a higienização da
região genital com água morna e sabão e, após a secagem, utilizada fralda
grande. Genital com discreta hiperemia, sendo aplicada pomada com óxido de
zinco, conforme prescrição de enfermagem. Assinatura – Coren.
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05/07/2020. 07:30. Realizada higiene oral com escova e pasta dental do

paciente, verificando-se mucosa íntegra e dentição preservada. Assinatura –
Coren.
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01/06/2019. 08:30h. Posiciono paciente sentado para desjejum. Aceitou 200 ml

de café com leite, pão com manteiga e uma fatia de mamão. Sem necessidade
de auxílio, sem engasgos. Assinatura – Coren.
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13/11/2016. 12h. Com cateter nasoenteral em narina E, fixada adequadamente

em n 22, sem presença de lesão em narinas, não apresentou refluxo gástrico no
teste de refluxo. Posicionada em posição de Fowler e administrados 200 ml de
dieta e 50 ml de água. Mantendo-se sem queixas de náusea ou distensão
abdominal após a infusão da dieta. Assinatura – Coren.
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05/05/2015. 7h. Em jejum desde as 22 horas do dia anterior para realização do

ecocardiograma trans esofágico. Reoriento em relação à manutenção do jejum.
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02/12/2022. 9h. Recusou todo o café da manhã, pois refere estar com cólica de
intensidade 6. Comunicado à enfermeira Fulana sobre o ocorrido. Assinatura –
Coren.
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04/04/2022. 8h. Posicionado em decúbito dorsal, com protetores em pontos de

pressão: região occipital, escápulas, região sacral e calcâneos. Assinatura –
Coren.
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26/03/2021- 10h00: realizada punção venosa periférica em veia basílica, no terço

médio da face anterior do antebraço esquerdo. Com rede venosa visível.
Realizada punção única com cateter sobre agulha calibre 20 G, ocluído com
película transparente e datado. Segue com acesso permeabilizado. Orientado
paciente/cliente quanto à manutenção do dispositivo. Sem queixas. Assinatura –
Coren.
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21/09/2015- 10h00: Refere dor em quadrante superior direito abdominal, de

intensidade 7 em repouso. Apresenta abdome globoso e normotenso.
Administrado item 7 da prescrição médica. Assinatura – Coren.
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03/08/2011- 12h00: Paciente/cliente recusou o medicamento Dipirona por referir

não estar sentindo dor. Comunicado à enfermeira Fulana 12h10: Converso com
o paciente sobre a indicação da Dipirona em horários regulares no pós-
operatório imediato para que não apresente dor intensa. O paciente aceita
receber o medicamento. Assinatura – Coren.
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12/03/2017- 12h00: Administrado item 5 da prescrição médica na via proximal

do cateter de duplo lúmen. Assinatura – Coren.
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01/09/2012- 10h00: refere palpitação, apresenta-se pálido, com frequência

cardíaca aumentada 159 bpm. Comunicado à enfermeira Priscila Alcântara.
10h05: Comunico aumento abrupto da FC ao médico Danilo. Realizo
eletrocardiograma. Assinatura – Coren.
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04/08/2023 - 08h00 - Admitida no Centro Cirúrgico para mamoplastia redutora,

consciente, comunicando-se verbalmente. Conferidos nome e data de
nascimento na pulseira de identificação. Está sem adornos e refere jejum desde
as 21h00 de ontem. Recebi prontuário e resultados de exames de imagem.
Refere ser alérgica à dipirona. Comunicado à enfermeira Maria de Lourdes
Batista. Encaminhada em maca à sala cirúrgica Nº 5. Assinatura – Coren.
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06/02/2023 - 08h10 – Disponibilizado kit de anestesia epidural para o anestesista

Rodolfo Pontes, anestesista. Posicionados eletrodos em região torácica e
instalado monitor multiparâmetro (PA=130x90 mmHg, P=75 Bat/Min, Sat=96%,
FR=14 rpm). Início da Checklist de cirurgia segura pela enfermeira Fulana.
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21/08/2022 - 08h25 - Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica. Arlete

Silva COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva
COREN-SP-000.000-TE Arlete Silva COREN-SP-000.000-TE 08h30 - Abertas
caixas de cirurgia e bisturi e disponibilizadas ao cirurgião Joarez da Silva.
Posicionada placa de bisturi elétrico em panturrilha direita, sensor de oximetria
e faixas de segurança. 08h45 - Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta
pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral,
2º Cirurgião: Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr.
Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia. Instrumentadora: TE Isaura.
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14/03/2021 - 10h30 - Término da cirurgia. Procedimento transcorreu sem

intercorrências. Apresenta curativos com gazes e fita microporosa bilateralmente
nas mamas limpos e secos e sutiã pós-operatório. Checklist cirúrgico conduzido
pela enfermeira Maria de Lourdes Batista. 10h40 Verificados sinais vitais:
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida da mesa
de cirurgia para maca com o auxílio da técnica em Enfermagem Eleonora
Almeida e encaminhada à sala de recuperação anestésica. 10h50 - Recebida na
sala de recuperação anestésica, sonolenta, respondendo aos estímulos verbais,
em ar ambiente, com SF 0,9% infundindo em punção periférica no dorso da mão
E. Instalado monitor multiparâmetro (PA=120x70 mmHg, P=72 Bat/Min,
Sat=96%) e administrado item 6 da prescrição médica. Alta da recuperação pós-
anestésica, consciente, orientada e comunicando-se verbalmente. Aceitou 2
bolachas e 1 xícara de chá. Verificados SSVV: PA=120x80 mmHg, P=78
Bat/Min, Sat=97%. Comunico enfermeiro José de Almeida da Unidade de Clínica
Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg, P=68 Bat/Min, Sat=97%).
Miriam Laurentino 12h30min Consciente, comunicando-se verbalmente,
orientada. Curativos cirúrgicos oclusivos e sutiã limpos e secos. Apresentou
diurese amarelo clara, odor característico, 800 ml, duas vezes em comadre.
Transferida para a Unidade de Clínica Cirúrgica de maca pelo Auxiliar de
Enfermagem Renato. Assinatura – Coren.
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8/08/2018 - 10h:45 Chegou à unidade de maca, acompanhada pelo auxiliar de

enfermagem Renato Santos, consciente, comunicando-se verbalmente, em ar
ambiente, corada, aparentemente hidratada. Está com SF0,9% 500mL
infundindo em punção venosa no dorso da mão esquerda. Transferida da maca
para a cama, colocada em posição de Fowler e elevadas as grades do leito.
Curativos cirúrgicos limpos e secos. Mantém sutiã pós-operatório. Orientada a
acionar a equipe de enfermagem por campainha que se encontra na cama, caso
necessite usar banheiro ou em outra necessidade. PA=110x70 mmHg, P=68
Bat/Min, R=20, T=36,2ºC. Karina 11h15 Aceitou todo o almoço – 1 prato de sopa
e 1 banana média. Elisabete 11h30 Realizada higiene oral com creme dental e
escova da paciente. Elisabete 12h30 Refere algia na região cirúrgica. Informado
à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que avaliou e solicitou medicar com o item 2
da Prescrição Médica. Elisabete Observada infiltração ao redor do acesso
venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira Karina. Elisabete
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico.
Observo sinais de infiltração de medicamentos na região ao redor do cateter,
que apresenta edema moderado (++/4), e hiperemia ao redor do cateter de
aproximadamente 2 cm de diâmetro. Retiro cateter, prescrevo punção de outro
acesso venoso periférico com cateter 22 (item 8) e cuidados no local da
infiltração (itens 9, 10 e 11). Karina 12h45 Realizo punção venosa no terço
superior da face posterior do antebraço D com cateter sobre agulha No 22,
conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem e fixo com filme transparente.
Arlete Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Assinatura
– Coren.
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25/03/2022 - 18h50 - Dreno tubular em mediastino, óstio de inserção sem sinais

flogísticos ou sangramento. Realizado curativo com soro fisiológico 0,9%,
clorexidina alcoólica 0,5%, gaze e fita microporosa. Apresenta 150mL de
secreção serossanguinolenta em reservatório. Assinatura – Coren.
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09/12/2021. 10h. Realizado curativo em ferida operatória do quadrante inferior

direito abdominal com soro fisiológico 0,9%. Mantida sem cobertura, conforme
prescrição de enfermagem. Cobertura prévia com exsudato seroso em pequena
quantidade. Bordas aproximadas, em processo de epitelização, pontos íntegros,
sem hiperemia. Região perilesão com pele íntegra, sem enrijecimento. Sem dor
ao procedimento. Assinatura – Coren.
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23/03/2022 - 16:00 H- Paciente de 62 anos chegou no pronto socorro

acompanhada pela filha, apresentando náuseas e vômitos, PA=180 x 110 mmHg
e referindo dor na cabeça desde às 12 horas de intensidade 8 no momento. Foi
avaliada pela médica Joseli Santana. Puncionada veia cefálica na mão direita
com cateter agulhado calibre 19 G. Administrados item 3 e instalado item 2 pelo
acesso venoso, conforme prescrição médica. Administrado item 4 sublingual,
conforme prescrição médica. Administrado via sub lingual medicação anti-
hipertensiva, conforme a prescrição médica. Mantida cabeceira elevada a 30ºe
oferecido cobertor. Catarina Ferrer 16:45 h: refere melhora da cefaleia de
intensidade 1 no momento e a PA= 120x80 mmHg. Mantida em observação.
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EXAME FÍSICO
Estado geral: Emagrecido, desidratado, Glasgow 15, PA 138×90 mmHg,

FR 12 irpm, FC 98 bpm, Temperatura: 36.7°C, Sat O² 98%, Glicemia:
mg/dl
Cabeça: Pupilas isocóricas e foto reativas, anisocóricas, não-foto
reagentes, mucosas hipocoradas e hidratadas;
Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos:
dreno de tórax (direito, esquerdo)
ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco
direito, RH diminuídos;
Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de
edema;
Genitália: Higiene e integridade preservadas.
CONDUTAS:
( ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado

( ) Suporte Ventilatório: __________
( ) Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___
( ) Puncionado AVC, local ________, curativo ____________
( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de
diurese ________
( ) Coletado urina para EAS
( ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de
controle______
( ) Coletado sangue para gasometria
( ) Coletado sangue para exames laboratoriais
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
( ) Troca de Gases Prejudicada

( ) Padrão Respiratório Ineficaz
( ) Ventilação Espontânea Prejudicada
( ) Risco de Infecção
( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada
( ) Integridade Tissular Prejudicada
( ) Risco de Quedas
INTERVENÇÕES
– Monitorar nível de consciência

– Manter vigilância hemodinâmica
PENDÊNCIAS
– Aguarda transferência para hospital

– Aguarda realização de RX
– Aguarda TC de Crânio
PROCEDIMENTOS
ACESSO VENOSO CENTRAL
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela

equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção,
limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após
72h.Curativo após 72 horas.
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com
exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%,
clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias,
se houver sujidade ou perda de adesividade.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Realizada intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22,

insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acoplado a VM modo PC, FiO² 80%,
PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedo analgesia com Midozolam (amp) e fentanil (amp).
SONDA NASOENTÉRICA
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina

direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada
fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em
decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de
controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação
aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e
verificar sinais de intolerância.
SONDA NASOGASTRICA
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com

o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e
ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo
orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da
localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI

aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto
amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora.
Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS.
REMOÇÃO DE PACIENTE - SAMU
Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe

SAMU/DF sob protocolo nº __________.
Hospital de Destino: ________.
Profissional que irá receber paciente: ____________.
Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da
paciente.]
Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às
____h pela equipe SAMU, CBMDF, via 040 sob protocolo de trauma. A
mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº
22. Sedonalagesia com Midozolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora. Com
DVA (noradrenalina amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em _____. AC: BNF,
2t. AP: MV+ / roncos / sibilos / estertores / crepitações. TEC< ou > 2s.
SVD nº: Edema em MMII: ++ / ++++ Lesões:
Realizado Raio X:
ÓBITO
Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e

invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares.
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
RCP
Paciente (Luiz Inácio Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP,
TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10
amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU
administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação
espontânea, sendo acoplado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14
irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a
óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao
necrotério. Realizado contato com familiares.
Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.
Anotações
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toda forma de reprodução, distribuição ou comercialização do conteúdo. A
violação de direitos sobre este documento é crime (art. 184 do código penal
brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa).

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Enfermagem , luan.bispo15@hotmail.

A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa

O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o

Informações básicas da Evolução de Enfermagem

Informações do paciente na Evolução de Enfermagem

➢ Procedimentos já realizados (quando houver);

➢ Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas

Como realizar uma anotação corretamente?

Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os

➢ Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis,

Roteiro – O que anotar?

As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em

• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;

Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou

Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou

Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta

• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica;

• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores,

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu

• Assistência prestada durante a constatação;

Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.). Importante relembrar que

• Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica,

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir

• Episódios (nos respectivos horários);

• Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);

• Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);

➢ Cuidados com o couro cabeludo

• Horário do xampu ou tratamento realizado;

• Motivo da higiene íntima;

• Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua

➢ Acesso venoso periférico

Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não,

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

Exemplos de anotações da equipe de enfermagem

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de

Conteúdo da Evolução de enfermagem

Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise

• dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos

• condições físicas e emocionais do paciente,

• entrevista, caso realizada no centro obstétrico,

• tipo de parto ou intervenção realizada,

• dias de internação e dias de parto,

UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal

• dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico,

• condições físicas e emocionais do paciente,

UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto

• dias de internação ou tempo de permanência,

• condições físicas e emocionais do paciente,

Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica

Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica

• anestesia e cirurgia realizadas,

OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados

• causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica,

• tempo de permanência e diagnóstico médico,

• condições físicas e emocionais do paciente,

Exames invasivos (exemplo: endoscopia)

• avaliação das condições físicas e emocionais,

ADMISSÃO EM CASO DE ACIDENTE

Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU,

EVOLUÇÃO PACIENTE PUÉRPERA

Data. Hora. Puérpera, sem queixas no momento (queixando…), aceitando

Extensão (Comprimento:cm / Largura:_cm). Ferida plana/

Realizado contato às h com enfermeira ___ da equipe