Trabalho de

Introdução
Professora:
Mirian Reis
Prontuário
O que é o prontuário?
A resolução n° 1.638/2003 do CFM, define o prontuário médico como um
documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
ela prestada do caráter legal, sigiloso e científico que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo, ou seja, arquivos como atestado, receita, solicitação, resultado de exames
evolução e qualquer dado relacionado a saúde do paciente deve conter no prontuário.
Apesar do prontuário ser feito pelo médico, é um registro que pertence aos paciente,
justamente porque reúne seus dados de saúde.
Qual é o objetivo do prontuário medico?
O principal objetivo do prontuário médico é facilitar a assistência ao paciente ao
documentar todo seu histórico de saúde, tratamento e exames.
É por meio dessa integração de dados que os médicos podem descobrir qual é o
problema do paciente e quais intervenções devem ser realizadas e como melhorar a
qualidade de vida da pessoa. Também não podemos esquecer do objetivo científico
dos prontuários que podem ajudar em pesquisas de saúde, planejamento e avanços
na medicina.
 Qual é a importância do prontuário?
Um documento completo e atualizado garante que a pessoa tenha o melhor tratamento
e desfecho clínico possível, afinal o prontuário permite que os médicos entendam o
caso do paciente.
Além disso, com os avanços tecnológicos na medicina, hoje as pessoas podem ter um
prontuário eletrônico único nacional
Para entender a importância desse documento único, reflita sobre quantos profissionais
de saúde atendem uma pessoa ao longo da vida. Normalmente eles são de
especialidades diferentes e não conversam entre si. Isso significa que as informações
espalhadas em diferentes documentos. Ao ter um documento único que pode ser
compartilhado entre equipes e de saúde, essas falhas de segurança não acontecem e o
governo conta com dados completos que ajudam em planejamentos e análises.
O que o código de ética fala sobre o prontuário?
● Emitir prontuário sem ser atendido o paciente ou com dados tendenciosos que não
correspondem a realidade (art. 80)
● Deixar qualquer pessoa sem autorização ler ou manusear o prontuário (art. 85)
● Negar ao paciente a cópia do prontuário e deixar de compartilhar informações
claras que permitem a compreensão do conteúdos do documento.
● Fazer cópias do prontuário para atender ordem judicial ou para sua própria defesa
(art 89)
● Apenas o paciente os seus responsáveis legais podem solicitar cópias do
documento salvo em exceções, como: um juiz por meio de mandado judicial.
Tempo de armazenamento:
Prontuários em suporte de papel devem ser preservados por no mínimo 20 anos a
partir do último registro. O papel só pode ser eliminado a partir do seu
arquivamento. Ou ao digitalizar um prontuário antigo e transformá-lo em eletrônico.
 O que deve ter no prontuário?
Identificação do paciente: (nome completo, data de nascimento, sexo, endereço e etc.)
Anamnese: (exame físico, exame complementares, resultados dos exames, hipóteses,
diagnósticos, diagnóstico final, tratamento receitado e etc.)

Evolução do paciente
É essencial registrar a evolução do tratamento. No caso de hospitais é preciso registrar
a evolução diária, com data e hora, além da discrição dos procedimentos feitos e
profissionais que realizaram em outras instituições como clínicas e consultórios é
necessário registrar a evolução por meio dos retornos.
Segundo o CRM, os prontuários de papel devem obrigatoriamente estarem legíveis
com letra do medico responsável, identificação, assinatura e número do CRM. Já os
eletrônicos só precisa que os profissionais entrem com seus logins e senhas.

Prescrição e medicamentos
Todo prontuário deve conter as receitas prescritas para o paciente seja como um
anexo no prontuário de papel ou como parte do eletrônico.

Sumário de transferências, alta ou óbito

Um registro de transferência ou óbito são mais comuns em hospitais e ambulatórios.
Mas é importante que você também registre quando seu Paciente foi ao falecimento
ou término do tratamento
Prontuário eletrônico ou de papel, qual é o
melhor?
O prontuário de papel é a forma mais tradicional de armazenar as informações e se
torna mais inviável. O prontuário é um documento que deve ser compartilhado com
facilidade, ter uma segurança de dados de excelência. O papel pode ser acessado
por qualquer pessoa e os prontuários acumulam ao ponto de precisar de várias salas
de arquivo.

Portanto, a conclusão final é que o melhor prontuário é o eletrônico, pela

praticidade e segurança de dados que aumenta consideravelmente.