RELATÓRIO DE ALTA E

RELATÓRIO DE
TRANSFERÊNCIA
ENFERMEIRA:
YOHARA LIMA

ALUNOS TÉCNICOS EM ENFERMAGEM:

ANTÔNIO MOURA
JACIARA JANSEN
SUANY FERREIRA
 CARACTERÍSTICAS DA ANOTAÇÃO
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas.
Devem conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina ou
especifícos;
Devem constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como
tamanho mensurado(cm, mm, etc), quantidade(ml,l,
etc)
Devem ser precedidas: de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional de cada
registro.
Devem conter abreviaturas previstas em literatura
e/ou padronizadas na instiuição.
Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços;
Não devem conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc)
Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico, visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter
realizado o exame físico prévio, o que constitui ação
privativa do efermeiro;
Todos os cuidados prestados-incluem as
prescrições de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, entre outros;
Sinais e sintomas - incluem os identificados através
da simples observação e os referidos pelo paciente.
Importante destacar que os sinais vitas mensurados
devem ser registrados pontualmente, ou seja, os
valores exatos aferidos, livre de julgamentos;
RELATÓRIO DE
ALTA
 Alta
Data e horário;
Condições de saída (Ex.: deambulando, de maca ou de
cadeira de rodas );
Informações sobre o acompanhante (Nome, grau de
parentesco);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou manual de procedimentos da
instituição (Ex.: mensuração de sinais vitais, retirada
de cateter venoso);
Orientações feitas;
Descrição se foram retirados os pertences pessoais
pelo paciente/ cliente/familiar ou acompanhante;
Impressos/documentos entregues ao
paciente/cliente ou acompanhante/responsável (Ex.:
sumário de alta, materiais educativos escritos,
encaminhamentos, resultados de exames).

Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente/cliente e se saiu acompanhado.

 RELATÓRIO DE ALTA HOSPITALAR

12/06/2023, às 14h50 saiu de alta

Guilherme Santos, no dia 13 /06/2023, hospitalar em cadeiras de rodas, o
recebeu alta hospitalar após avaliação senhor José Ferreira, 75 anos,
médica e melhora clínica às 11h, acompanhado pelo filho Diego. Retirado
deixou o setor às 11h30, consciente, o cateter venoso periférico e verificados
deambulando, acompanhado de sua sinais vitais: T= 36,8ºC; FR= 18 rpm; P.A=
esposa, SSVV: T= 36,5º; FR= 25 rpm; 120x70 mmHg; e FC= 75 bpm, SatO2=
P.A= 120x90 mmHg; e FC=80 bpm. 98%. Está consciente, orientado,
Sendo fornecidas as orientações comunicando-se verbalmente. Foram
reforçadas orientações sobre o uso dos
quanto a importância sobre o uso
medicamentos prescritos para uso em
correto das medicações, dosagem e
casa. Entregue a receita de
horários, orientação nutricional e a medicamentos, encaminhamento para
prática de atividades físicas regulares ambulatório de especialidades e
e seu retorno ao médico em sete dias sumário de alta. Data e horário do
para nova avaliação. Enfª. Angélica F. , retorno ao ambulatório. Enfª. Angélica F.
COREN: xxxxxx , COREN: xxxxxx
 RELATÓRIO DE
TRANSFERÊNCIA
 TRANSFERÊNCIA DE
SETOR/INSTITUIÇÃO
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de tansporte
Equipe que realizou a transferência;
Procedimentos/cuidados realizados
(punção de acesso venoso, instalação
de oxigênio, sinais vitais, etc.)
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixa.
RELATÓRIO DE TRANSFERÊNCIA

TRANSFERÊNCIA INTERNA
10/06/2023 às 15h. 3º DIH. paciente F.
C. de 6 anos. Quarto 18. leito nº 42, foi
submetido a transferência de leito, foi
encaminhado para o quarto nº 15 , leito
nº 23, por solicitação da Dr. Patrícia
após o paciente apresentar aumento
da dispineia e queixar-se de calor
constante, sudorese intensa e leito
pouco arejado, após a liberação do
leito foi transferido em maca,
consciente, orientado, com SSVV PA:
95x60mmhg; FC: 105bpm; FR: 45rpm;
T: 37º, com AV salinizado no MSD.
Sendo acompanhado pela mesma
enfermeira da unidade Enfª. Angélica
F. , COREN: xxxxxx
Referências
Disponível em: https://biblioteca.cofen.gov.br/manual-orientacao-anotacao-
enfermagem. Acesso em: 11/06/2023.
OBRIGADO!