INTRODUÇÃO A ENFERMAGEM

O PACIENTE NO HOSPITAL
(registros de enfermagem)
AULA 10
TRIAGEM
Triagem é um processo de separação que determina a prioridade de
atendimento e tratamento de pacientes, sempre com base na
gravidade da sua condição.

 A triagem tem como objetivo organizar o atendimento aos pacientes,

proporcionando um suporte de qualidade e eficiente, mesmo em
ambientes de risco ou movimentados.

Os modelos de triagem mais comuns são as triagens hospitar, clinica,

psicológica, ambulatorial e triagem de manchest.
 SOBRE A TRIAGEM DE MANCHESTER

Trata-se de um protocolo criado em 1997, que determina um sistema

de classificação de riscos em cores. Inclusive, este é um dos métodos
mais utilizados em pronto-socorro e hospitais em todo o mundo.

A partir da avaliação inicial do paciente, o médico ou enfermeiro

consegue posicionar uma pulseira ou faixa com a cor que indica a
gravidade da situação
SOBRE A TRIAGEM DE MANCHESTER
• Vermelho (emergência): indica risco imediato, o que requer urgência
no atendimento;
• Laranja (muito urgente): paciente com quadro grave, que demanda
rápido atendimento;
• Amarelo (urgente): determina tempo de espera máximo de 60
minutos;
• Verde (pouco urgente): um caso que precisa de atendimento, mas
sem grande urgência. Geralmente, o paciente é encaminhado para um
ambulatório;
• Azul (não urgente): por fim, o paciente não possui sintomas de
emergência, e pode aguardar atendimento por ordem de chegada.
PRONTUÁRIO 
O conselho federal de medicina (CFM), na resolução nº 1.638/2002
em seu art 1º, define prontuário do paciente como: ...Documento
único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo. (BRASIL, 2002)
Normas para Anotação no Prontuário Segundo
decisão do COREN SP/DIR/001/2000

• Sempre colocar horário antes do início da anotação.

• Anotar informações completas de forma objetiva evitando a dupla

interpretação, como por exemplo: bem, mal, muito, bastante, entre
outros.

• Realizar anotação imediatamente após a prestação dos cuidados,

recebimento de informações ou observação de intercorrências
NO PRONTUÁRIO DEVEM CONSTAR OS SEGUINTES
ITENS:

• Identificação do paciente – nome completo, data de

nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe,
naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento),
endereço completo (nome da via pública, número, complemento,
bairro/distrito, município, estado e CEP);

• Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus

respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo
e tratamento efetuado;
NO PRONTUÁRIO DEVEM CONSTAR OS SEGUINTES
ITENS:

• Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de

todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e
identificação dos profissionais que os realizaram, assinados
eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio
eletrônico;

• Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da

letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a
identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São
também obrigatórias à assinatura e o respectivo número do CRM;
NO PRONTUÁRIO DEVEM CONSTAR OS SEGUINTES
ITENS:
• Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de
história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo
de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o
diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
CUIDADOS ESSENCIAIS NO REGISTRO.

Não pode haver rasuras !!!! Deve-se corrigir a escrita com “digo”:

Ex. Paciente taquicárdico, digo, bradicárdico.

• A letra deve ser legível;

• Não administrar na dúvida;
• Carimbar e rubricar;
• Não assinar o que você não fez; Não faltar com a verdade;
ADMISSÃO

 A admissão diz respeito à entrada do paciente no serviço de

saúde para ocupar um leito com a finalidade de se submeter a
tratamento clínico, cirúrgico e/ou realização de procedimentos
especiais.

 Internação é a estada do cliente no hospital pode ser: Programa

ou eletiva emergência.
 ADMISSÃO DE ENFERMAGEM
ATIVIDADES
• Acolhimento
• Acomodação paciente e seus
pertences
• Anamnese e exame físico
• Orientação sobre rotinas
hospitalares
• Identificação (pulseira)
• Organização do prontuário
• Exames e prescrição
ITENS DA ADMISSÃO
• Horário
• Setor/ Local de origem
• Condições de chegada
• Motivo e responsável pela
internação
• Aspecto emocional, estado de
consciência
• Exame físico
• Registro das orientações e
pertences trazidos pelos pacientes
• Assinatura
 Admissão- O que anotar?
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas,
etc.)
• Presença de acompanhante ou responsável
• Condições de higiene
• Queixas relacionadas ao motivo da internação
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso
venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.)
• Orientações prestadas
 Admissão- Exemplo
10h – Admitido nesta unidade procedente do domicílio/ consultório/
PS, deambulando/ de cadeira de rodas/ de maca; acompanhado da
esposa/ familiar; trouxe consigo exames de RX de tórax; orientado no
tempo e espaço; queixa-se de dor nas costas; nega alergias a
medicamentos; verificado sinais vitais onde TAx = 36ºC, P = 72 bpm,
R = 16 rpm e PA 130X85 mmHg; foi orientado quanto as rotinas
hospitalares e acomodações. Foram entregues à esposa um relógio
e uma aliança dourada. Assinatura e carimbo com N.º registro
COREN.
EVOLUÇÃO

• A evolução é um componente da execução do plano terapêutico

individualizado de cuidados montado pelo enfermeiro através da
sae, e executado pelo técnico de enfermagem.

• Antes de registrar informações no prontuário do paciente,

precisamos nos apropriar do conhecimento de alguns termos
técnicos considerados básicos.
 TERMOS TÉCNICOS
Astenia: fraqueza generalizada. Apirexia ou afebril: ausência de
 Adinamia: indisposição febre.
 Algia: dor. Anóxia: ausência total de oxigênio.
Anúria: diurese abaixo  Anorexia ou inapetência: falta de
de100ml/24hs. apetite.
 Anasarca: edema generalizado. Afagia: impossibilidade de deglutir.
 Ascite: acúmulo de líquidos na Afasia: impossibilidade de falar.
região peritoneal (barriga d’água). Amenorréia: ausência da
Apnéia: ausência da respiração, menstruação.
parada respiratória.
TERMOS TÉCNICOS
Bradpnéia: respiração lenta.
Bradicardia: diminuição da
frequência cardíaca.
Colúria: presença de bile na urina.
Cistite: inflamação da bexiga.
Consciente: responde a estímulos
verbais, a reflexos ou estímulos
dolorosos.
Cefaleia: dor de cabeça.
Cianose: coloração
azul/acinzentadadas extremidades,
que indica déficit de oxigenação.
 Disfagia: dificuldade de
deglutir.
 Diurese: formação e eliminação
de urina pelo rim.
 Disúria: dor ao urinar, micção
diminuída(pingos).
 Decúbito: é o nome do
posicionamento do paciente.
 Deambular: caminhar, andar ,
marchar.
 Dispnéia: dificuldade de
respirar, falta de ar
TRANSFERÊNCIA TRANSFERÊNCIA DE
UNIDADE/SETOR O QUE ANOTAR?
Interna: ocorre no
próprio hospital • Motivo da transferência
• Data e horário
• Externa: de um • Setor de destino e forma de transporte
hospital para outro • Procedimentos/cuidados realizados
(punção de acesso venoso, instalação de
• Cuidados com a oxigênio, sinais vitais, etc.)
transferência • Condições (maca, cadeira de rodas)
• Queixas
• COREN, 2009
Transferência - exemplo

• Exemplo (Interna): 10h – Transferido para a unidade de

Clínica Médica, 3º andar, quarto 33/ B, em cadeira de rodas;
passado plantão para a enfermeira Y. Assinatura e carimbo
com Coren.
• Exemplo (Externa): 10h – Transferido para o hospital Y, de
ambulância, acompanhado por familiares. Foi realizado
contato telefônico com a enfermeira Y. Segue com resumo
médico e exames de imagem (RX, tomografia de crânio).
Assinatura e carimbo com Coren.
ALTA O que anotar?
• Data e horário
• É a saída do cliente do
• Condições de saída (deambulando,
hospital ou de
maca ou cadeira de rodas )
determinada unidade
• Procedimentos/cuidados realizados,
de internação
• Temor da alta e o conforme prescrição ou rotina
institucional (mensuração de sinais
planejamento da alta
• Alta médica ou vitais, retirada de cateter venoso, etc.)
• Orientações prestadas
programada
• Obs.: Importante o registro real do
• Alta a pedido
horário de saída do paciente e se saiu
acompanhado
• COREN, 2009
ALTA - Exemplo

10h – Paciente recebeu alta médica. Retirado acesso

venoso em MSE; foi orientado quanto aos
medicamentos e retorno ao médico; transportado em
cadeira de rodas com acompanhante. Devolvidos os
exames laboratoriais e de imagem. Assinatura e
carimbo com Coren.
 Óbito – o que anotar?

• Assistência prestada durante a manobra de

reanimação.
• Horário do óbito
• Quem constatou o óbito
• Preparativos com o corpo
REFERENCIAS

Anotações de enfermagem 2008. disponível em www.corensp.org.br

Código de ética dos profissionais de enfermagem 2007. disponível em www.portalcofen.gov.br