ANOTAÇÕES DE

ENFERMAGEM
 Prontuário do Paciente
• É todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

• Para uma assistência de qualidade,

o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
• Corretas;
• Organizadas;
• Seguras;
• Completas;
• Disponíveis.
Prontuário do Paciente
Objetivos:
• Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a continuidade da
assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
 Anotação de Enfermagem e Evolução de
Enfermagem

Anotação Evolução

Dados brutos Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, técnico e Elaborada apenas pelo enfermeiro
auxiliar de enfermagem)

Referente a um momento Referente ao período de 24h

Dados pontuais Dados processados e contextualizados

Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados

 Regras para Elaboração das AE
• Certifique se o nome do paciente está correto;
• Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno);
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
• Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou
usar o termo SIC;
• JAMAIS relatar o que você não fez;
• Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações
fornecidas por ele;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação
do profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e
sintomas observados;
• O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao
registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o
paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e
forma;
• Relatar em ordem cronológica,na ordem dos acontecimentos;
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura
• Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom, aparenta estar,
parece estar, pouco, muito, “sem queixas”;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.
• Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido,
timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes
dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.
• Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao longo do
espaço que sobrou;
• Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem
coisas que não fizeram;
• Quando errar, sublinhe e coloque entre parênteses, escreva DIGO
imediatamente após, e escreva o certo em seguida; O uso de corretores,
borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
 Em resumo, as Anotações de Enfermagem
são os registros de:
 Todos os cuidados prestados
 incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos
ou transferências de setor, entre outros;
 Sinais e sintomas
 incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo
paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser
registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não
normotenso, normocárdico, etc;
 Intercorrências
 incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
 Respostas dos pacientes às ações realizadas.
DIURESE:
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir
em ml);
 Características (coloração, odor);
 Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de
demora/ostomias urinárias)

EXEMPLO:
 Apresentou um episódio de micção espontânea, 400ml de diurese
amarelo escuro, com depósito, odor fétido, queixando dor ao
urinar.
EVACUAÇÃO:
 Episódios (nos respectivos horários);
 Quantidade (pequena, média, grande);
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
 Via de eliminação (reto, ostomias);
 Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
 Queixas

EXEMPLO
 Apresentou dois episódios de evacuação em média quantidade,
odor característico, semi-pastosa, castanho claro.
MUDANÇA DE DECÚBITO:
 Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
 Horário;
 Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc.).

INTERCORRÊNCIAS:
• Descrição do fato;
• Sinais e sintomas observados;
• Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc.).
Exemplos
DIETA
• Auxiliado no desjejum com pouca aceitação, apenas tomou parte
do café com leite, não comeu as bolachas. no almoço, aceitou
algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".

MUDANÇA DE DECÚBITO
• Feita mudança de decúbito para lateral direita às 8:00h, sendo
protegidas regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com
travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.
 Exemplo de Relatório de Higienização
• Realizado banho de leito , com água e sabonete; aplicado solução
para prevenção de escaras na região dorsal e de atrito ósseo;
realizado exercícios passivos de flexão e extensão dos joelhos,
falanges das mãos, cotovelos; rotação, pronação e supinação das
articulações das mãos e dos pés; massagem de retorno venoso nas
panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritação da pele,
na região interna das coxas, passado pasta d'água. Feita higiene
íntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborréico e
cabelos ressecados, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com solução de bicarbonato de sódio,
encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento gengival,
língua saburrosa e halitose; retirada prótese dentária superior
sendo feita limpeza com bicarbonato de sódio, empacotada e
entregue a sua esposa; lubrificação dos lábios com soro fisiológico.
Fulano – Ac. Téc. Enf. LEC-
CURATIVO:
 Local da lesão;
 Data e horário;
 Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração,
odor, quantidade, etc.);
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença
de dreno, etc.);
 Material prescrito e utilizado.

DRENO:
 Local e tipo;
 Aspecto e quantidade de líquido drenado;
 Sinais e sintomas observados.
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
 Local da inserção;
 Data e horário;
 Dispositivo utilizado;
 Motivos de troca ou retirada;
 Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).

DOR:
 Localização e características;
 Intensidade (contínua ou intermitente);
 Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.)
Exemplos
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
• Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com
jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados
itens 1 e 2 da prescrição médica. Fulano – Ac. Téc. Enf. LEC-------
--------------------------------------------

DOR
• Refere dor intensa na região supra púbica que se irradia para
a região do hipocôndrio direito. Realizada medidas de
conforto, mudança de decúbito, diálogo com o paciente, não
havendo melhora, foi comunicado o médico plantonista e
administrado medicação analgésica prescrita do item 5 às
14:00h. Fulano – Ac. Téc. Enf. --------------------------------
 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:

• Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

• Se injetável, também registrar o local onde foi administrado. Não
esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
• Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
• No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo.
 Relatório de final de plantão
Exemplos
• 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol,
retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região
sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de
escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita
à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em
colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se
com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização
e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada ,
utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras.
Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação.
Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação.
Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Téc. Enf.
LEC
 Considerações Finais

Os Registros de Enfermagem são itens

fundamentais para a comprovação da aplicação
de uma assistência baseada em princípios
técnicos científicos, sem os quais a enfermagem
deixaria de ser uma ciência, passando ao simples
cuidar prestado sem qualquer direcionamento,
gerando resultados imprevistos e, possivelmente,
nocivos ao paciente.
“Conheça todas as teorias, domine todas as
técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja
apenas outra alma humana”.
Carl Jung

Bons estudos
sempre!