FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

PROFESSOR: WILLIAM LOPES GONÇALVES

OBJETIVOS
• Registrar informações a respeito da assistência prestada.

• Abordar conceitos, finalidades e legislação pertinente da comunicação escrita

no prontuário do paciente.

• Familiarizar o aluno com os conceitos básicos da comunicação escrita no

prontuário do paciente.

• Propiciar condições para que o aluno adquira competência na escrita da

comunicação formal.
INTRODUÇÃO

• Na disciplina de fundamentos de enfermagem um dos temas de extrema

importância é a anotação de enfermagem que são todos os registros das
informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde,
das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de
enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições
médicas.

• Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na

assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois,
indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em
todas as fases do processo.
1. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Definição: É a comunicação escrita em impresso próprio.

• É um documento legal, onde são registradas a assistência de enfermagem

prestada, a observação dos sinais e sintomas detectados, intercorrências e
outras informações sobre o paciente.
1. RESPALDO ÉTICO LEGAL
• Decisão Coren:

• Art.1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem
rasuras.

• Art. 2º - Após o registro deve constar o nome e carimbo.

• Art.4º - O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do

planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o
planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
1. RESPALDO ÉTICO LEGAL
• Resolução: CFM Nº 1.639/2002
• Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último
registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.
1. PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
• Parecer Coren:
• A impressão de relatórios pode ficar a critério da empresa, conforme sua
opção operacional, e inexiste a necessidade de identificação com logo do
COREN-MG.
• Importante que o sistema gere backup de segurança, para guarda mínima de
> 20 anos, com plena segurança, e que já restrito, para anotações, ao
colaborador que efetivamente realizar o procedimento, através de senha pessoal
e sigilosa.
• A impressão pode ser feita uma vez ao dia ou somente na alta-óbito do
paciente.
1. NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Ler as anotações anteriores.
• Estar relacionada com a Prescrição de Enfermagem.
• Ser realizada de caneta de cor azul das 7 as 19 horas e de vermelho(?) das 19
as 7 horas ( não é permitido o uso de caneta porosa).
• Ser precedida de horário.
• Deixar claro na anotação se a informação foi transmitida pelo paciente, familiar
ou outro profissional.
• Ser feita de forma objetiva para evitar possibilidade de dupla interpretação: não
usar termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante).
• Utilizar o esquema de 1 cruz (+) comparando-a com o máximo de 3 cruzes (+++).
Ex.: perfusão periférica, edema, cianose, hematúria, icterícia e palidez.
1. NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Ser feita após a prestação do cuidado, recebimento da informação ou
observação da intercorrência;
• Situações em que não for possível o cumprimento desta norma, anotar o horário
em que está sendo realizada a anotação, fazendo referência ao horário da
observação/procedimento.
• Não usar o termo paciente no início da frase;
• Realizar em intervalos de no máximo 6 (seis) horas (no período noturno deverão
ser realizadas no mínimo 2 anotações).
• Justificar a administração de medicamentos - se necessário -como também
cuidados e procedimentos não realizados.
• Não deve ser rasurada.
• Em caso de erro, colocar a palavra ou frase entre vírgulas, usar a expressão
digo, seguida da anotação correta.
1. EXEMPLO DE ERRO DE COMO ANOTAR NO
PRONTUÁRIO
• 10h - Queixou-se de dor na incisão cirúrgica em região abdominal, digo, em
região supra púbica, medicado com novalgina gotas c.p.m.

• Quando a anotação incorreta ocupar várias linhas, colocá-la entre chaves,

seguida da frase: sem efeito, nome e carimbo.
 1. EXEMPLO DE ERRO DE COMO ANOTAR NO
PRONTUÁRIO

• 10h – Trocado curativo da incisão cirúrgica em região abdominal, Sem

apresentando média quantidade de exsudato serosanguinolenta, Efeito
ocluída a incisão. Queixando-se de dor em região abdominal,
medicado com novalgina gotas c.p.m. Nome+ carimbo. Nome +
Carimbo
1. NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Anotar as informações de forma sucinta, com letra legível (caso necessário,
utilizar letra de forma), utilizando termos técnicos e somente as abreviaturas
padronizadas.
• Colocar o nome e carimbar ou colocar nome completo legível, função e
COREN, ao término de cada anotação (não é permitido o uso de carimbo
redondo).
• O uso do carimbo é FACULTATIVO (Decisão COFEN).
• Atentar para anotar somente informações referentes ao paciente.
1. NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• Utilizar o dicionário em caso de dúvidas ortográficas.
• Não anotar "segue em observação", "sem queixas".
– Sem consistência e relevância
• Anotar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o cliente,
bem como os relativos a prevenção de complicações.Ex: queda, LPP.
1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA O QUE ANOTAR?
• Abertura ocular (espontânea, em resposta a estímulo verbal, ou doloroso,
nenhuma abertura).
• Resposta verbal (orientado ou desorientado no tempo e espaço, palavras
impróprias, sons incompreensíveis).
• Resposta/força motora (obedece ordem, localiza dor, flexão, extensão,
ausência de resposta, anormalidades: plegia, paresia, parestesia).
• Alterações relacionadas ao humor e estabelecimento de comunicação com a
equipe.
Obs.: Não registrar termos que deem conotação de diagnóstico como: ansioso,
deprimido, substituir pelos sinais e sintomas observados, ex.: tenso, agitado,
choroso, agressivo, prostrado, etc.
1. RESPIRAÇÃO O QUE ANOTAR?
• Sinais e sintomas.
• Registrar alterações de T, FC, FR, PA, coloração, queixas ou sinais de dor
(local e intensidade), náuseas, tontura, edema e outros sinais, conduta tomada
e resultado das mesmas.
• Alterações do padrão respiratório:
• Dispneia.
• Taquipneia.
• Bradipnéia.
• Outros.
1. RESPIRAÇÃO O QUE ANOTAR?
• Registrar se:
• respiração assistida (ventilação mecânica);
• traqueostomia;
• oxigenoterapia: nebulização contínua, umidificação, CPAP, BIPAP;
• oximetria (s.n.).
• Obs.: Ao registrar o resultado de oximetria, relatar se o paciente encontrava-se
em ar ambiente ou com oxigenoterapia (l/min).
1. RESPIRAÇÃO O QUE ANOTAR?
• Outros sinais
• Tosse.
• Fadiga.
• Expectoração (caracterizar secreções).
• Conduta diante dos achados anormais.
1. RESPIRAÇÃO O QUE ANOTAR?
• Outros sinais
• Tosse.
• Fadiga.
• Expectoração (caracterizar secreções).
• Conduta diante dos achados anormais.
1. SONO E REPOUSO O QUE ANOTAR?
• Registrar referências do paciente/acompanhante relacionadas ao sono.
• Sonolência (se durante o dia relacionar com anotações do noturno e uso de
medicações).
• Repouso – relativo ou absoluto (seguir orientação do enfermeiro ou do
médico).
1. SEGURANÇA O QUE ANOTAR?
• Registrar condutas adotadas, quando as condições do paciente possam colocar
em risco sua segurança.
• Condutas:
• Grades elevadas;
• Cama baixa e travada;
• Campainha próxima ao paciente;
• Orientação quanto a necessidade de presença de acompanhante;
• Restrição ao leito;
• Outros.
1. LOCOMOÇÃO E MOBILIDADE O QUE ANOTAR?
• Deambulação: com ou sem auxílio.
• Obs.: anotar uso de órteses, próteses, muletas e andador.
• Acamado.
• Déficit motor ou outras alterações relacionadas à mobilidade.
1. LOCOMOÇÃO E MOBILIDADE O QUE ANOTAR?
• Deambulação: com ou sem auxílio.
• Obs.: anotar uso de órteses, próteses, muletas e andador.
• Acamado.
• Déficit motor ou outras alterações relacionadas à mobilidade.
1. NUTRIÇÃO O QUE ANOTAR?
• Jejum.
• Aceitação da dieta (parcial, total ou recusa).
• Vias de administração da dieta: oral, SNE, gastrostomia, jejunostomia ou NPT .
1. ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS O QUE ANOTAR?
• Vesical – espontânea.
− SVD ou SVA.
− cistostomia.
− nefrostomia.
− outros.
• Registrar aspectos relacionados a eliminação vesical: coloração da urina,
volume, alterações (disúria, polaciúria, nictúria, oligúria, anúria, poliúria, piuria,
hematúria.).
• Intestinal – colostomia ou ileostomia.
• Registar aspectos relacionados a eliminação intestinal: consistência, cor, odor,
frequência, quantidade (pequena, média, grande), alterações (melena,
enterorragia, dor as evacuações).
1. SONDAS DRENOS E CATETERES O QUE
ANOTAR?
• Tipo de sonda, local, quantidade e características da drenagem.
• Tipo de dreno (laminar, tubular e suctor), local de inserção, quantidade e
características da drenagem.
• Tipo de cateter:
• Central – local, n.º de vias, soroterapia ou heparinizado, aspecto do local de
inserção e do curativo.
• Periférico – local, tipo de dispositivo, soroterapia ou salinizado, presença de
sinais flogísticos.
• Peridural – profundidade de inserção do cateter (referência da marca 2 ) -
com a pele, aspecto do curativo e local de fixação do mesmo (abdominal,
dorsal).
1. SONDAS DRENOS E CATETERES O QUE
ANOTAR?
• Tipo de infusão: soroterapia, NPT, Qt e hemocomponentes
• Forma de infusão: bomba de infusão, PCA (analgesia controlada pelo
paciente) ou bolos.
1. INTEGRIDADE CUTÂNEO- MUCOSA O QUE
ANOTAR?
• Aspectos gerais:
• Integridade.
• Hidratação.
• Coloração.
• Umidade.
• Temperatura.
Aspectos locais:
• Tipo
• Local (especificar).
• Aspecto (hiperemia, presença de exsudação, odor).
• Conduta/produtos utilizados.
1. HIGIENE O QUE ANOTAR?

• Oral – horário, solução utilizada, alterações observadas;

• Corporal – horário, com ou sem auxílio, tipo de banho (leito, aspersão) e
alterações observadas.
• Íntima – horário, alterações observadas.
• Alterações observadas/conduta/produtos utilizados.
1. CUIDADOS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS
O QUE ANOTAR?
• Cuidados:
• Horário.
• Tipo do procedimento.
• Resultados obtidos.
• Intercorrências.
• Encaminhamento e retorno
• Horário de saída do setor.
• Tipo de transporte.
• Setor.
• Intercorrências.
• Horário de retorno.
1. SOLICITAÇÕES MÉDICAS O QUE ANOTAR?

• Horário em que foi transmitida a informação.

• Forma de transmissão: verbal/telefônica.
• Nome do médico que solicitou.
• Procedimento ou medicamento prescrito (via, dose, horário).
1. SOLICITAÇÕES MÉDICAS O QUE ANOTAR?

• Horário em que foi transmitida a informação.

• Forma de transmissão: verbal/telefônica.
• Nome do médico que solicitou.
• Procedimento ou medicamento prescrito (via, dose, horário).
1. ALTA HOSPITALAR O QUE ANOTAR?

• Horário da saída.
• Condições gerais no momento da alta.
• Orientações sobre: medicamentos prescritos, exames à serem realizados,
cuidados com incisões/lesões/drenos.
• Devolução de resultados de exames.
• Presença ou não de acompanhante.
• Meio de locomoção (deambulante, cadeira de rodas, maca, ambulância, etc.).
• Destino (casa de repouso, hospital, etc.).
1. ÓBITO O QUE ANOTAR?

• Horário.
• Assistência prestada durante a constatação.
• Procedimentos pós-morte (higiene e tamponamento)
• Abordagem do familiar para doação de órgãos.
• Devolução de exames.
• Encaminhamento do corpo.
1. ROTEIRO PARA A CONSTRUÇÃO DA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• 1º passo
• A anotação de ser iniciada pela data, em seguido deve ser colocado o horário e
por último quantos dias de pós-operatório ou de internação;
• Ex. 28/02/2018. 16h. 5º D.P.O. ou D.I.
• 2º passo
• A anotação deve ser iniciada de acordo com as informações subjetivas e com os
verbos:
• Refere – Relata (paciente que fala);
• Apresenta – Mantém (paciente que não fala)
1. ROTEIRO PARA A CONSTRUÇÃO DA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• 3º passo
• O que você vê que o paciente tem – Objetivo – deve ser descrito de forma
cefalopodal;
• Mantém - Retirado
• 4º passo
• Qual foi a ação realizada para melhorar a condição do paciente;
• Realizado – Efetuado – Preparado – Encaminhado
1. ROTEIRO PARA A CONSTRUÇÃO DA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
• 5º passo
• A identificação do profissional, ao final da anotação de enfermagem é
primordial;
• Importante:
• Todas as orientações, condutas e intercorrências devem ser registradas no
prontuário do paciente com data e horário.
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

• 28/02/2018. 16h. 4º D.P.O. Refere: dor em região da face devido a

escoriações em região orbital D. e com boa aceitação da dieta. Apresenta-se
comunicativo, confuso, deambula com auxilio, dependente para autocuidado,
escoriações em região orbital D, com crosta, de aspecto limpo e seco, cacifo
++ em MSE devido a extravasamento de medicação e cisalhamento em tórax
posterior. Mantém: cateter venoso periférico em MSD, realizado no dia 28/02,
salinizado, ocluído e sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora com
eliminação presente na coloração amarelo âmbar, faz uso de fraldas sem
eliminações no período e prótese dentária. Realizado: higiene oral, banho no
leito, hidratação tópica, mudanças de decúbito, medidas de conforto e
aparamento das unhas. Enfº WILLIAM LOPES GONÇALVES – CORENPR –
111111._________________________________________________________
_______________________________________________________________
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

• 7:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, acordado, lúcido, orientado

em tempo e espaço, eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda via oral
com boa aceitação, acesso venoso periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22
em membro superior direito salinizado, sem sinais flogísticos, deambula com
auxílio de bengala, sonda vesical de demora com diurese amarela clara e sem
grumos na extensão, última evacuação no dia 20/04. Extremidades aquecidas
e perfundidas. Sem queixas. Sinais vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR
19 mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. 7:30 Realizada coleta laboratorial de
rotina. 8:00 Administro medicação do item 5 da prescrição médica por via
oral. 8:30 Aceitando bem dieta via oral. 10:00 Realizado banho de aspersão +
tricotomia facial + higiene oral 11:00 Realizo HGT (110) e instalo medicação do
item 2 da prescrição médica em acesso venoso periférico. 12:00 Esvazio SVD
(530 ml). 13:00 Realizo passagem de plantão.
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

• 13:00 Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal, cabeceira 30°C, sedado, RASS -4
ventilando por tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm, em ventilação mecânica,
modo controlado, FiO2 50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado, dietoterapia por SNE à 45
ml/h em BI, cateter venoso central duplo lúmen do dia 28/05 às 06 horas em jugular
direita, curativo limpo e seco externamente, infundindo fentanil 20ml/h e midazolan
10ml/h em via proximal, via distal com infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina
5ml/h em BI, contenção mecânica em MsSs, SVD com diurese amarela escura e uso de
fralda, última evacuação no dia 30/04, botas de retorno venoso. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sinais vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR 35 mpm, TAX
36,8 °C, Sat 95%. 13:30 Infusão de midazolan baixa para 5ml/h conforme orientação
médica. 14:00 Administro medicação do item 1, 5 e 6 da prescrição médica por via
enteral. Realizo alívio de pressão com uso de coxins. 14:30 Realizado banho de leito
com clorexidina degermante + tricotomia facial.
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

• 15:00 Realizada higiene oral com clorexidina + troca da fixação do tubo e troco fixação
da SNE. 16:00 Realizo HGT (206), comunico enfermeira. Instalo medicação do item 2
da prescrição médica em cateter venoso central em via proximal. 16:10 Administro 10
UI de insulina regular SC em região abdominal conforme orientação
médica. 16:40 Realizo HGT (160). 17:00 Administro medicação do item 22 da
prescrição médica por via enteral. 17:30 Paciente realiza RX de tórax no
leito. 18:00 Realizo balanço hídrico parcial. 19:00 Realizo passagem de plantão.
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
TRASNFERÊNCIA INSTITUIÇÃO/SETOR
• 09h30 De alta da unidade, encaminhado para a enfermaria da gastrocirurgia em maca
acompanhada também da irmã, responsiva, tranquila, com AVP em MSE , sem sinais
flogísticos, recebendo SF 0,9%, ferida operatória em região supra pública limpa e seca.
Desprezado 500ml de diurese de SVD. Laura Alves COREN-SP 1111-TE
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
ADMISSÃO
• 07h50 Admitido nesta unidade, proveniente do CC, outrora na Sala de emergência do
PS. Realizou procedimento cirúrgico de Craniectomia descompressiva. Apresenta-se
sedado, curativo oclusivo em região cefálica limpo e seco.SNE em narina D liberada
segundo Enf. Maria de Jesus, porém está de jejum até segunda ordem. COT em VM
Galileo. CVC em VSCD com curativo oclusivo limpo e seco. Onde recebe Midazolam a
5ml/h e Fentanil a 5ml/h. Ferida operatória em flanco D com curativo oclusivo. SVD
com diurese amarela clara, sem grumos na extensão. Realizado monitoramento, HGT e
sinais vitais. Apresenta temperatura de 34,5°C, comunicado Enf. Maria de Jesus que
instalou manta térmica. Laura Alves COREN-SP 1111-TE .
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
ÓBITO
• 16h00 Apresentou PA inaudível, pulso periférico não palpável e apnéia. Comunicado
Dr. João, sendo feito manobras de RCP e administrado adrenalina EV, conforme
indicação médica em AVP de MSE pérvio, sem sucesso. Foi a óbito a 16h:20,
constatado pelo mesmo médico plantonista. Realizado preparo do corpo, retirada de
dispositivos e encaminhado a Patologia pelo Serviço de óbito. Laura Alves COREN-SP
1111-TE
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
INTERCORRÊNCIAS
• 08h00 Iniciado o exame de RM e paciente apresenta-se agitado e referindo sufocação.
Foi interrompido o exame, conversado com o Dr. João e remarcado e remarcado
exame com anestesia/sedação. Enf. Maria de Jesus COREN-SP 33333
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
• 08h00 Realizada mudança de decúbito para lateral D, protegidas regiões dorsal dos
joelhos e calcâneos com travesseiros. Laura Alves COREN-SP 1111-TE 10h00 Foi
lateralizado para decúbito lateral E, protegendo joelhos e maléolos com coxins. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE
1. EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
INTERCORRÊNCIAS
• 08h00 Iniciado o exame de RM e paciente apresenta-se agitado e referindo sufocação.
Foi interrompido o exame, conversado com o Dr. João e remarcado e remarcado
exame com anestesia/sedação. Enf. Maria de Jesus COREN-SP 33333
CONCLUSÃO

As anotações de enfermagem sempre foram importantes para a qualidade do

cuidado de enfermagem. Atualmente, elas são indispensáveis, em especial
por conta da globalização da informação. Elas consistem na formalização
escrita de todos os cuidados prestados pela equipe de enfermagem. É uma
atividade técnica que deve ser realizada por todos os participantes do
processo de cuidar.
Por meio das anotações de enfermagem é possível verificar a estatística de
tarefas executadas e ter fonte segura para pesquisas e auditorias. Além disso,
esse instrumento pode ser utilizado como documento legal de defesa e
incriminação dos profissionais nas diversas esferas judiciais. Vale ressaltar
que, tendo realizado os procedimentos com segurança e dentro dos princípios
técnicos, éticos e legais, o profissional de enfermagem fica resguardado em
casos de possíveis dúvidas ou questionamentos futuros.
MATERIAL DE APOIO

• Artigo científico:(MATSUDA, L.M, et al. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do
cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3):415-21. Disponível em:https://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm.
Acesso em: 03/04/2020.)
• Link para acesso: https://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm.

• Vídeo:(YOUTUBE. Anotação de Enfermagem: o que anotar? Disponível em:<https://www.youtube.com/watch?v=MpPKZfW0HrY

>. Acesso em: 03/04/2020.).Link para acesso:https://www.youtube.com/watch?v=MpPKZfW0HrY
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• RODRIGUES, A.V. et al Glosas Hospitalares: importância nas anotações de enfermagem Arq.Ciênc. Saúde. Out-
dez 11(4)210-4.2004.

• COREN-MG, Legislação e normas Ano 10 nº 1 2005