2021

Anotações de Enfermagem

Priscila Raquel
Enfermagem in Rio
 O QUE É ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM?
Trata – se de um registro elaborado pelo enfermeiro ou técnico de
enfermagem, isto é, são anotações realizadas pelo profissional de
enfermagem sobre tudo o que acontece durante um plantão de 12 ou 24
horas.

A anotação de enfermagem deve ser coesa e coerente, nela não pode

haver erros ortográficos, rasuras ou letra inelegível. Ela serve como
prova para possíveis intercorrências ocorridas em um plantão como
também serve para comprovar a presença do profissional no plantão.

A anotação de enfermagem é feita por caneta azul ou preta, ela é um

documento onde estão todos os procedimentos realizados com o
paciente, seja administração de dieta e medicações, ali estão contidos
todos cuidados de enfermagem com o paciente internado no ambiente
hospitalar.

COMO ELABORAR UMA ANOTAÇÃO DE

ENFERMAGEM?
Estudando termos técnicos o profissional de enfermagem irá saber o que
relatar em uma anotação de enfermagem, pois a linguagem escrita é
distinta da linguagem falada e a anotação de enfermagem é um meio o
qual profissionais se comunicam entre si e o registro de enfermagem
precisa está escrito com coerência para que o diagnóstico do paciente
seja detectado de forma mais clara e coesa.

Ao elaborar uma anotação de enfermagem, o profissional antes de

arquivar precisa ler e reler e analisar se o que está escrito dá para todos
os profissionais entenderem, principalmente médicos.
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DE UM PACIENTE
INTERNADO EM AMBIENTE EXTRA – HOSPITALAR
(HOME CARE).

07:00H – Recebo plantão com o paciente Carlos de Augusto Gonçalves,

78 anos, acamado, desorientado, não comunicando com o meio, rígido,
não cooperativo, membros superiores e inferiores sem presença de
edemas, respirando ar ambiente, sinais vitais característicos, funções
fisiológicas realizadas em fralda cor e odor característicos, com lesão por
pressão em região sacra em estágio III, dieta administrada via sonda de
gastrostomia (GTT) acoplada à bomba infusora, medicações
administradas via sonda GTT, segue em observação.

09:00H – Realizado higiene corporal, aplicado dersane e hidratante,

paciente não interagindo e não cooperativo, apresentando rigidez
durante as mudanças de decúbito, feita a troca do curativo, ferida foi
lavada com soro fisiológico (SF) 0,9% e colocado colagenase e ocluído
com gaze estéril, durante a higiene corporal, foi realizada a troca de
fralda com presença de eliminações vesico intestinal, cor e odor
característicos, feita a limpeza do óstio da sonda GTT, paciente foi
posicionado em decúbito lateral esquerdo e segue em observação.

10:00H – Administrado 1 comprimido de losartana 50mg via sonda GTT.

12:00H – Administrado 1 comprimido de AAS e sulfato ferroso conforme

prescrição médica.

13:00H – Feita a troca de fralda com diurese presente, cor e odor

característicos, realizado higiene íntima, paciente foi posicionado em
decúbito lateral direito.

14:00H – Paciente segue em repouso no leito sem intercorrência.

16:00H – Realizada nebulização com 5ml de SF 0,9% e uma ampola de

fluimicil conforme prescrição médica.

18:00H – Realizada troca de fralda com presença de eliminações

intestinal, feita a higiene íntima, paciente foi posicionado em posição
semi – Fowler.
19:00H – Paciente apresentou febre 37.9, foi macerado 1 comprimido de
dipirona 500mg e administrado via GTT.

20:00H – Administrado 1 comprimido de loratadina conforme prescrição

médica, paciente encontra – se em repouso no leito.

21:00H – Feita a troca de fralda com diurese presente e em grande

quantidade, cor e odor característicos, realizado higiene íntima, paciente
foi posicionado em decúbito lateral esquerdo.

23:00H – A temperatura do paciente está 36.9 ° C, paciente encontra –

se em repouso no leito e sem alterações.

02:00H – Paciente foi posicionado em decúbito lateral direito, segue em

descanso noturno.

04:00H- Paciente segue em descanso noturno, não apresentou

alterações.

06:00H – Realizado troca de fralda com presença de funções vesico

intestinal presentes e em grande quantidade, cor e odor característicos,
feita a higiene íntima, paciente foi posicionado em decúbito lateral
esquerdo, administrado 1 comprimido de losartana 50mg via GTT.

07:00H – Passo plantão com o paciente mantendo o quadro clínico e

sem alterações aos cuidados da enfermagem.

SINAIS T P R P.A HGT

VITAIS
06:00H 36.2 81 20 120x80 125
12:00H 36.4 79 19 120x70 131
18:00H 37.5 88 21 110x60 115
00:00H 36.9 77 20 110x70 110
06:00H 36.2 80 20 110x60 89
12:00H
18:00H
00:00H
06:00H

Se houver alterações nos sinais vitais do paciente, você deve anotar na

anotação. Geralmente, no home care, dentro do prontuário do paciente
há uma folha de ordens e intercorrências, ali devem ser registradas
alterações no estado de saúde do cliente.
Você acabou de lê uma anotação de um plantão de 24 horas de home
care. A anotação de enfermagem varia de acordo com quadro clínico do
paciente, nenhuma anotação é igual à outra e você só aprende
praticando, abaixo, eu vou deixar alguns quadros clínicos de alguns
pacientes e você vai escrever uma anotação de enfermagem de cada um
deles.

1) R.S é um paciente lúcido, orientado, cooperativo e

comunicativo, está restrito ao leito devido ao cateter O2
contínuo, esse paciente relatou à técnica de enfermagem que
deambula mas não está andando no momento porque está
muito cansado. Esse paciente foi diagnosticado com Covid –
19, está internado na enfermaria 112 leito 04, paciente está
com acesso venoso periférico em membro superior esquerdo
com boa infusão e o acesso está operante para medicações
intravenosas. Os membros superiores e inferiores deles estão
livres de edemas, no momento ele não apresenta queixas.
Escreva no espaço abaixo uma anotação de enfermagem sobre
esse paciente escrito acima.
(Obs.: Não copie anotações, crie a sua e tenha sucesso).
2) Paciente deu entrada na sala vermelha com dispneia,
saturando abaixo de 90%, pupilas dilatadas, presença de sinais
flogísticos, foi puncionado em membro superior esquerdo e
colocado SF 0,9% de 500ml a pedido do médico Yuri Santos,
sinais vitais do paciente estavam instáveis: T= 37.4, P = 115
bpm, R = 34 rpm, P.A = 150x90mmHg, HGT = 244mg/dl. A
família do paciente relatou que ele é diabético, usuário de
drogas, idade de 19 anos, está espumando pela boca,
apresentando êmese de cor verde claro, o Doutor Yuri Santos
prescreveu verbalmente uma hidrocortisona de 500mg via IV e
uma ampola de bromoprida e pediu para monitorar o paciente.
Escreva no espaço abaixo uma anotação de enfermagem
desse paciente.
 Pronto, agora que você escreveu suas anotações
de enfermagem vamos agora falar sobre a anotação de enfermagem em
processos seletivos. Pode ter toda certeza que existem provas de
processos seletivos que cai anotação de enfermagem e essas
anotações que caem nas provas são para avaliar se você sabe escrever
na linguagem técnica profissional e no grupo de whatssap enfermagem in
Rio, percebo que a maioria dos profissionais de enfermagem não estão
sabendo escrever e por conseguinte, se sentem perdidos e pode ter toda
certeza que o recrutador não vai levar em consideração porque você não
tem experiência profissional. Anotação de enfermagem não tem nada a
ver com experiência e sim com prática, ainda que você não esteja
empregado, é seu dever saber escrever com coesão e coerência.

No grupo, um dos administradores sempre posta modelos de anotação

de enfermagem, o que você deve fazer é salvar essas anotações, se
inspirar e criar a sua anotação. O profissional de enfermagem tem o
hábito de copiar e colar, mas um paciente é diferente do outro, a
anotação de enfermagem é baseada no seu olhar clínico sobre o
paciente e através do seu olhar que você vai escrever a sua anotação.
Abaixo, eu vou deixar um espaço para você inventar um quadro clínico
de um paciente e elaborar a sua anotação.

Não se esqueça que você só aprende se treinar e quando se fala em

processo seletivo, você tem que treinar. Se você adquiriu a nossa
apostila de treinamento para processos seletivos, saiba que essa apostila
é complemento dela, treine a sua escrita e a sua fala, aprenda a elaborar
um anotação de enfermagem e boa sorte profissional.
ESCREVA UMA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM FEITA
POR VOCÊ, NÃO PRECISA SER UMA ANOTAÇÃO
PERFEITA, SEJA VOCÊ MESMO.
QUESTÕES DISCURSSIVAS – PROCESSOS SELETIVOS

1) Qual a diferença entre assepsia e antissepsia?

2) Cite cinco cuidados com o paciente com lesão por pressão.

3) Quais são os cincos certos da enfermagem?

4) Cite a definição de Vigilância epidemiológica.

5) Quais são os sinais e sintomas de uma pneumonia?

6) O que é bradicardia?
 VOCÊ É PROFISSIONAL

Nunca se esqueça que você é um profissional excelente, se você não

está conseguindo o seu primeiro emprego na área de enfermagem, tente
home care. Sabemos que não é um serviço muito agradável, mas se
você tiver força de vontade, você vai aprender muita coisa, porque o
ambiente extra – hospitalar é uma clínica médica, não fique preso a um
paciente, conheça vários quadros clínicos, comece com paciente basal e
depois vá mudando para média e alta complexidade. Muitos profissionais
relatam no grupo de whatssap que os hospitais não aceitam home care
como experiência, mas na verdade eles não estão aceitando seu
currículo. O administrador do grupo tem contato com recrutadores
experientes, peça ao administrador que envie seu currículo aos
recrutadores para analisar que certamente ele vai copiar a conversa e vai
colar no seu privado. Inclusive, tem o modelo de currículo padrão para
profissionais de todas as áreas, é só pedir ao administrador para postar,
ele não vai negar nada a você.

Priscila Raquel – Enfermagem in Rio