Anotação de Enfermagem - Paciente em Home Care

Data: 07/06/2023

Horário: 09:00
Chegada à residência do paciente.
Verificação dos sinais vitais: PA 120/80 mmHg, FC 80 bpm, FR 18 irpm, T 36,5°C.
Avaliação geral do paciente: consciente, orientado e colaborativo.

Horário: 09:15
Administração dos medicamentos prescritos (lista anexa).
Observação e registro dos horários das administrações.

Horário: 09:30
Realização de curativo em ferida cirúrgica.
Avaliação da ferida: presença de exsudato serossanguinolento, sem sinais de infecção.

Horário: 10:00
Auxílio na higiene corporal do paciente.
Observação de pele íntegra e sem lesões.

Horário: 10:30
Posicionamento adequado do paciente.
Prevenção de úlceras de pressão.

Horário: 11:00
Realização de exercícios de fisioterapia prescritos.
Registro da realização dos exercícios e resposta do paciente.

Horário: 11:30
Preparação e administração de alimentação enteral (fórmula e/ou suplementos
nutricionais).
Registro da quantidade consumida.

Horário: 12:00
Observação e registro do padrão urinário e intestinal do paciente.
Registro da quantidade e características das eliminações.

Horário: 12:30
Estimulação para a realização de atividades de autocuidado.
Incentivo à independência e adaptação às limitações.
Horário: 13:00
Avaliação da dor do paciente.
Administração de analgésico conforme prescrição.

Horário: 13:30
Colaboração na comunicação com a equipe multidisciplinar.
Registro das orientações e intervenções realizadas.

Horário: 14:00
Monitorização contínua dos sinais vitais.
Registro das alterações e comunicação à equipe de saúde.

Horário: 14:30
Realização de troca de fraldas e cuidados de higiene íntima.
Observação de sinais de irritação ou infecção.

Horário: 15:00
Estímulo à mobilização do paciente.
Ajuda na realização de exercícios e transferências.

Horário: 15:30
Acompanhamento durante atividades recreativas e de entretenimento.
Estímulo à socialização e bem-estar emocional.

Horário: 16:00
Administração de medicamentos conforme prescrição.
Registro dos medicamentos administrados no sistema de controle.

Horário: 16:30
Orientação aos familiares sobre cuidados e sinais de alerta.
Esclarecimento de dúvidas e disponibilidade para contato.

Horário: 17:00
Encerramento do atendimento.
Registro da visita, avaliação geral do paciente e planejamento de cuidados futuros.

Assinatura: _________________________________________________

Nome do Técnico de Enfermagem: ________________________________________________