TIPOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente.
Dentre eles são destacados:
ROTEIRO PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
1 - Comportamento e observações relativas ao paciente:
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Manutenção venóclise;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.
2 - Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
3 - Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.
4 - Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.
5 - Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
6 - Orientações educativas:
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
7 - Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo
profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.
Exemplo de prontuário:
25/07/14 às 09h00min- Paciente M.J.S., apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o
desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril, dispneico, normotenso,
taquicárdico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogísticos, abdômen
ascítico, doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal
ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Assinatura do profissional com o número de registro do
conselho.

Exemplo de Admissão:
25/07/14 às 11:00 hs- Paciente M.J.S., admitido no setor, deambulando, acompanhado da mãe, para
tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de
deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmHg; FC=74bpm;
FR=15ipm; SpO2=97% e Tax=38ºC. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso
de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem estilista, apresentar
evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado
apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de
continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de
verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior
esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Assinatura do profissional com o número do COREN.

Exemplo de Alta Hospitalar:

28/07/14 às 10h30min – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora
clínica, deixou o setor às 11h00minh, consciente, orientado, deambulando, acompanhado da mãe. No
momento da alta: Tax=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Sendo
fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE,
mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das
medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete
dias para nova avaliação. Assinatura do profissional com o número do COREN.

Exemplo de Transferência de Paciente:

30/07/14 às 09h30min – Paciente M.J.S. apresentou PA=250x180mmHg, FC=145 bpm, FR=40 ipm,
SpO2 90%, Tax=37.5ºC, com queixa de cefaleia e dispneia intensa. Comunicado médico assistente,
sendo administrado as 9h40min, cinco gts de adalat sublingual. Após 30 minutos, PA=230x170mmHg,
sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI as 10:30, foi encaminhado
em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD,
sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando PA=220x120mmHg, P=80 bpm,
Tax=37ºC, FR=32 ipm e SpO2 82%. Assinatura do profissional com o número do COREN.

Exemplo de registro de óbito:

01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S. apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso
periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista
responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, durante 45 minutos, sem sucesso.
Constatado óbito as 17h45min pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo pela equipe de
enfermagem e encaminhado ao necrotério. Assinatura do profissional com número do COREN.