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RELATRIOS DE ENFERMAGEM

- Certifique se o nome do paciente est correto;


- Usar caneta azul (diurno) e vermelha (noturno);
- Usar letra legvel;
- Utilize frases curtas
- Registre a data e a hora do planto ou informaes relevantes,como exames;
- Relatar em ordem cronolgica,na ordem dos acontecimentos;
- Preencha todo espao de cada linha ou passe um trao ao longo do espao que sobrou;
- Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que no fizeram;
- Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem,bom aparenta estar ,parece estar,pouco,muito;
- Utilize apenas siglas conhecidas e aprovadas;
- No rasure a anotao, devido ao seu valor legal. Em caso de engano usar a palavra digo, entre
vrgulas
- NUNCA rasurar,nem usar corretivo ou borracha;
- Documente informaes fidedgnas , com clareza e preciso, nunca subjetivas;
- Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC;
- JAMAIS relatar o que voc no fez;
- Documentar notificaes ao mdico com o motivo e as orientaes fornecidas por ele;
- Anotar a administrao de medicamentos s/n,o motivo e o efeito;
- Informar a realizao de exames,hora de ida e volta,contato com familiares,transferncias
(data/hora) e condies,orientaes fornecidas,bito(data/hora).
- Assinar com nome completo e a categoria;
ANOTAES DIRIAS DE ENFERMAGEM
1.Objetivos
Documentar as intercorrncias e eventos ocorridos durante a hospitalizao do paciente em todos
os turnos.
2.Registro de Enfermagem Ideal
Valorizao das anotaes, no s para facilitar diagnstico mdico e a teraputica, como tambm
a assistncia qualificada, quantificada e individualizada.
- Relato detalhado de toda assistncia de enfermagem com as justificativas.
- Redao expressiva e termos adequados.
3. Finalidade das Anotaes
- Construir instrumento de comunicao entre a equipe multidisciplinar.
- Servir como fonte de aprendizado para a equipe de enfermagem.
- Documentar todas as assistncias ao indivduo, recursos para fins jurdicos.
- Favorecer e viabilizar a continuidade da assistncia.
4. Contedo das anotaes de enfermagem
- Medidas desempenhadas pelos vrios profissionais que compem a equipe de sade. Exemplo:
Realizado curativo oclusivo da regio abdominal com S.F e PVPI, pelo acadmico de medicina.
- Medidas recomendadas pelo mdico e executadas pela medicina. Exemplo: s 16:50 foi retirada
a sonda vesical de demora conforme prescrio verbal do mdico assistente.
- Reaes especficas do paciente com relao patologia. Exemplo: Apresentou s 15:45,
hipertermia T=38,9 graus, sendo comunicado o mdico plantonista e administrado 1 ampola de
novalgina diluda EV, por prescrio verbal.
- Alteraes comportamentais apresentadas pelo paciente - choro, depresso, isolamento,
agitao, apatia, confuso mental. Exemplo: Durante o planto, apresentou perodos de agitao,
confuso mental, retirando a soroterapia e tentativa de descer do leito, com o MID ps cirurgiado e
gessado. Foi necessria a conteno no leito tipo algemas e torcica para proteo.

ORIENTAES PARA REGISTROS DE CUIDADOS GERAIS E ESPECFICOS


Dieta
Qual dieta foi oferecida.
Quantidade aceita. Exemplo total ou parcialmente.
Se o paciente necessitou ou no de auxlio.
No caso de recusa o motivo.
Preferncia alimentar, sede.
Sonda nasogstrica - quantidade de dieta e hidratao oferecida.
Dieta zero e jejum (cirurgia ou exames)
Deglutio (normal, dificuldade: slido ou lquidos)
Mastigao dolorosa.
Anorexia, bulimia.
Polifagia.
Somaao gustativa.
Polidipsia (sede intensa)
EXEMPLO:
Auxiliado no desjejum com pouca aceitao, apenas tomou parte do caf com leite, no comeu as
bolachas. no almoo, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "lngua grossa".
Diurese
Quantidade(pequena, mdia, grande, se sonda ou balano hdrico medir=ml)
Caractersticas(colorao, odor)
Presena de anormalidades(raias de sangue, pus)
Se apresentou dificuldade na eliminao
Quantos episdios.
EXEMPLO:
Apresentou um episdio de mico espontnea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depsito,
odor ftido, queixando dor ao urinar.
Evacuao
Quantos episdios
Caracterstica(colorao, odor)
Consistncia(pastosa, lquida, semi-pastosa)
Se apresentou dificuldade na eliminao
Quantidade(pequena, mdia, grande)
EXEMPLO:
Apresentou dois episdios de evacuao em mdia quantidade, odor suigeneris, semi-pastosa,
castanho claro.
Mudanas de decbito
Anotar:
Horrio
Posio(dorsal, lateral direita ou esquerda)
Medidas de proteo
EXEMPLO:
Feita mudana de decbito para lateral direita s 8:00h, sendo protegidas regies dorsal dos
joelhos e calcneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.

Higienizao
Banho:
Tipos de banho:
- Imerso(banheira)
- Asperso(chuveiro)
- De leito
No banho de imerso relatar:
- Tempo de permanncia(30 min,1h)
- Tolerncia e resistncia do paciente.
No banho de asperso relatar:
- Deambulando
- De cadeira de banho
- Sozinho ou auxiliado
No banho de leito relatar:
- Irritao da pele
- Alergia ao sabo
- Massagem nos braos e pernas, exceto pacientes com varizes.
- Movimentao das articulaes
- Vermelhido nas proeminncias sseas.
- Aplicao de soluo para preveno de escaras, anotar os locais
- Presena de escaras(local e condies da mesma)
Higiene ntima:
Anotar no pronturio as realizaes de higiene ntima e o porqu:
Sangramento
Urina
Fezes no leito
Cuidados com os cabelos:
Anotar:
Horrio do shampoo ou tratamento feito.
O porqu: condies do couro cabeludo e dos cabelos.
Material utilizado
Higiene oral
Anotar:
Qual prtese (superior, inferior ,total)
Condies de higiene
Fez sozinho, auxiliado ou realizado para ele.
Se retirada (identificar, proteger e entregar para guardar a um responsvel da famlia ou do
hospital).
EXEMPLO
DE
RELATRIO
DE
HIGIENIZAO
Realizado banho de leito , com gua e sabonete; aplicado soluo para preveno de escaras na
regio dorsal e de atrito sseo; realizado exerccios passivos de flexo e extenso dos joelhos,
falanges das mos, cotovelos; rotao, pronao e supinao das articulaes das mos e dos
ps; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritao da
pele, na regio interna das coxas, passado pasta d'gua. Feita higiene ntima, lavagem do couro
cabeludo o qual encontra-se seborreico e cabelos ressecados, usado shampoo e gua, sendo
secos e penteados; higiene oral com escovas improvisadas de esptulas e gazinhas, e soluo de
bicarbonato de sdio, encontra-se com os molares e pr-molares inferiores cariados, mucosa oral
ressecada, sangramento gengival, lngua saburrosa e halitose; retirada prtese dentria superior
sendo feita limpeza com bicarbonato de sdio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificao
dos lbios com soro fisiolgico.

Curativo
Anotar:
Data e horrio
Tipo de curativo: oclusivo, aberto, simples, compressivo, com dreno
Material utilizado: soro fisiolgico, anti-sptico, acar, medicamentos, gazes, compressas,
micropore ou esparadrapo, ataduras e outros materiais especficos utilizados no curativo.
Local: Exemplo: regio abdominal; MIE; regio suprapbica, etc.
Tipo de secreo: Serosa - clara, liquida(plasma)
Sanguinolenta
Serosanguinolenta(sangue aguado)
Purulenta(pus) - colorao da secreo: branca, amarela, esverdeada, marrom
Seropurulenta(pus + liquido)
Piossanguinolenta (pus + sangue - bem espessa)
Quantidade de secreo: Abundante ou grande
Moderada
Pequena
OBS: observar a quantidade atravs da gaze: encharcada = abundante.
Dreno:
Local
Quantidade
Aspecto da drenagem
Condies do local ao redor do dreno
Equilbrio circulatrio:
Rede venosa(visvel, pouco visvel)
Presena de hematomas
Fragilidade capilar(equimose)
Presena de varizes nos MMII
Edema(localizao e intensidade)
Venclise - especificar o local, soroterapia ou hemoterapia, gotejamento, fixao, infiltrao,
hematomas.
Pele:
Elasticidade ou vascularidade
Sensibilidade ttil e dolorosa
Temperatura
Edema
Transpirao e odor
Soluo de continuidade
Cicatrizes
Deformidade
Equimose
Hematomas
Hidratao
Erupes
Ppulas
Leses
Fstulas
Cor (plida,corada,hiperemiada,ciantica,ictercia,brilhante,acinzentada,pontos avermelhados).
Secreo e odor (tipo e cor)
Crosta
Condies de higiene.

Abdmen:
Distendido ou aumentado rgido
Flcido
Timpnico
Tenso dos msculos a presso
Cicatrizes
Estrias
Sensibilidade dolorosa(durao da dor, localizao, tipo, relacionada a: respirao, exerccios,
tenso nervosa, menstruao,reteno urinria, reteno de fezes, diarria, causa desconhecida,
flatulncia)
EXEMPLO DE RELATORIO DE CURATIVO
Realizado pelo acadmico de medicina curativo oclusivo compressivo da inciso cirrgica, na
regio supra pbica, com soro fisiolgico, anti-sptico(dermoidine) e pomada
antibitica(nebacetin), sendo ocluido com gazes e micropore. O local apresenta-se edemaciado e
hiperemiado, com drenagem moderada de secreo seropurulenta.
Deambulao
Anotar:
Postura: correta, encurvada(dor, cirurgia)
Marcha: compassada(normal),lenta, apressada com esforo(vacilante), descordenada,
tropeante, esterotipada, com movimentos repetitivos.
Atividade motora: coordenada, descoordenada, esptica(existncia de espasmos)
Dependncia fsica de outras pessoas.
Repouso
Anotar:
Absoluto(proibido de movimentar-se)
Relativo(tem permisso para sair do l eito quando estritamente necessrio)
Quando no estiver prescrito repouso absoluto ou relativo ou quando sua condio permitir, o
paciente tem autorizao de movimentao livre, consequentemente no existe registro de
repouso.
Sono
Anotar:
Se comunica com as outras pessoas.
Se isola
Permanece com pessoas, mas sem relacionar-se
Relacionamento com a famlia e funcionrios
Ajustado as rotinas do hospital
Nvel de conscincia
Anotar:
Consciente, inconsciente, semiconsciente, coma superficial, coma profundo.
Obnubilada(escurecimento, torpor, semiconscincia)
Confuso mental
Se h orientao em relao ao tempo, lugar, pessoas, nomes, datas(presentes e
passados),identidade pessoal
Realidade do ambiente
Expresso do raciocnio coerente, perda da memria, repetio, pertubaes na orientao

Condies emocionais
Anotar:
Agressividade
Irritabilidade
Agitao
Apatia
Negativismo
Dependncia
Choros freqentes
Risos imotivados
Dificuldade para expressar o que sente amigavelmente
Desconfiana
Deprimido
Sentimento de perda ou culpa
Inconstncia no equilbrio do humor
Sentimentos com relao a doena e a hospitalizao
Febre e Hipotermia
Anotar:
Horrio da intercorrncia
Medidas tomadas(aplicao teraputica de calor e frio, banho morno,administrao de
medicamentos)
Evoluo do paciente
EXEMPLO:
s 13:00h apresentou hipertemia, 38,5 graus, sendo encaminhado ao banho de asperso, morno;
retirado o excesso de roupas e arejado o ambiente. As 12:30h foi administrada medicao
prescrita, apresentando melhora. T=36,8 graus.
Nusea e Vmito
Anotar:
Horrio da intercorrncia
As caractersticas do vmito quanto:
- O tipo - jato ou regurgitado(normal)
- Precedido por nuseas
- Freqncia do vmito
- Ocorrncia em relao a ingesto de alimentos, administrao de drogas, estado emocional.
- Quantidade - grande, moderada, pequena
- Cor
- Consistncia - aquosa, lquida, slida
- Presena de alimentos no digeridos, sangue ou substncias estranhas
- Odor(suigeneris)
Medidas tomadas(administrao de medicaes, ventilao do ambiente)
Evoluo do paciente
EXEMPLO:
s 09:00h apresentou um episdio de vmito, tipo jato, precedido por nusea, em grande
quantidade de colorao amarela claro com restos de alimentos, de consistncia lquida e odor
suigeneris. Fora orientado a lateralizar a cabea e logo aps realizado higiene oral com cepacol.
No houve necessidade de administrar medicamentos.

Constipao
Anotar:
Constipao: relato do paciente ou responsvel referente a constipao
Tempo(dias) que est apresentando constipao.
Causas:
- ingesto insuficiente de lquidos
- falta de alimentao com fibras
- deambulao livre restrita.
EXEMPLO: Relata no evacuar h oito dias, desde o ps-operatrio, desconforto abdominal,
eliminando poucos flatos e plenitude gstrica, com nuseas freqentes. Deambula apenas para ir
ao banheiro, ingere pouco lquido ao dia.
Diarria
Anotar:
Caracterstica das fezes:
- consistncia(pastosa, lquida)
- colorao
- odor
- quantidade
- freqncia
Presena de dor abdominal generalizada
Dor tipo clica
Causas da diarria: irritao do T.G.I.(alimentos deteriorados, frutas verdes, alergia alimentar, etc)
Sintomas de processos mrbidos
EXEMPLO:
Apresentou trs episdios de diarria durante o planto, de consistncia lquida, amarela claro, de
odor ftido em grande quantidade, queixando dor abdominal generalizada. No sabe relatar a
causa, sendo comunicado o mdico assistente para avaliao da mesma.
Tosse
Anotar:
Tipo: seca, produtiva, curta e repetida, rouca, tipo coqueluche, sibilante, histrica ,asmtica,
metlica, exaustiva.
Aparece: subitamente ao acordar, freqentemente, ocasionalmente, noite, durante o dia,
mudanas de temperatura, quando em decbito dorsal, relacionada a tenso nervosa
Expectorao
Odor
Aspecto: com mucosidade gelatinosa, moderada, grossa, aguda, com sangue, esverdeada,
purulenta.
Calafrios
Repentinos
Ocasionais
Persistentes
Freqentes
Alternados com sensao de calor
Associado palidez da face
Acompanhado: tremores, arrepios, bater de dentes, sensao de frio intenso, aps sentir muita
dor ou tenso.
Seguidos de hipertemia
Aps medicao.
Transpirao ou sudorese
Tipo: moderada, abundante, localizada, generalizada.
Associada a : umidade, clima, exerccios, dor, nuseas, tenso psicolgica, dispnia, eliminaes,
medicaes, frio, calor,etc.
Dor

Anotar:
A hora da dor e sua durao
Localizao da dor
Intensidade da dor
Se uma dor localizada ou irradia-se
Comunicado ao medico
Quaisquer fatores que paream precipitar a dor.
EXEMPLO:
Refere dor intensa na regio supra pbica que se irradia para a regio do hipocndrio direito.
Realizada medidas de conforto, mudana de decbito, dilogo com o paciente, no havendo
melhora, foi comunicado o mdico plantonista e administrado medicao analgsica prescrita do
item 5 s 14:00h.
Relatrio de final de planto
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com soluo de cepacol, retirada prtese
dentria, identificado e entregue a esposa. Apresenta regio sacro-coccgea e gltea hiperemiada,
sendo aplicada soluo preventiva de escara nas regies de atrito sseo. Colocado em decbito
lateral esquerdo s 8:00h e direito s 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclvia
direita 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxignio/minuto, em colcho de
gua. Feito curativo pelos acadmicos de medicina na rea de deiscncia cirrgica, apresentandose com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'gua; tecido de vascularizao e granulao
no interior, com pequena quantidade de secreo amarelada , utilizado soro fisiolgico para
limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se aptico, pouco comunicativo,
preocupado com sua recuperao. Oferecido apoio psicolgico procurando anim-lo. Apresentou
300ml de diurese alaranjada com depsito, odor forte pelo coletor urinrio, no houve evacuao.
Aguarda ultra-sonografia abdominal e infuso de plasma
6- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
SMITH-TEMPLE, J.; JOHNSON, J.Y. Guia para procedimento de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre:
Artmed,
2000.
606p.
POSSO, M.B.S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 1999.
181p.
KOCH, R.M.; MOTTA, H.S.; WALTER, R.L.; HORIUCHI, L.N.O; PALOSCHI,I.M.; RIBAS, M.L.W.
Tcnicas bsicas de enfermagem. 14 ed. Curitiba: Florence: Distribuidora de Livros, 1996. 149p.
TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6 ed. Porto
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2001.
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PORTO,C.C.Semiologia

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ATKINSON,LD,MURRAY,ME.Fundamentos
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PRTICAS de Semiologia e Semiotcnica II e III.Disponvel em http://www.unifenas.br/~enficina


.Acesso em :2002