REGISTRO DE

ENFERMAGEM
KATHERYNE FREITAS
 REGISTROS DE ENFERMAGEM

 Os registros de enfermagem são essenciais para o processo do

cuidar, além de possibilitar uma comunicação segura entre os
profissionais de enfermagem e a equipe de saúde, servem ainda a
inúmeras finalidades relacionadas ao ensino, pesquisa,
esclarecimento de processos éticos e judiciais, bem como para a
avaliação da qualidade da assistência prestada, dentre outros.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Anotações adequadas
Espelha a qualidade da
Assistência de
Enfermagem
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

OS REGISTROS REALIZADOS NO
PRONTUÁRIO DO PACIENTE SÃO
CONSIDERADOS COMO UM
DOCUMENTO LEGAL DE DEFESA DOS
PROFISSIONAIS, DEVENDO, PORTANTO,
ESTAR IMBUÍDOS DE AUTENTICIDADE E DE
SIGNIFICADO LEGAL. OS MESMOS
REFLETEM TODO O EMPENHO E FORÇA
DE TRABALHO DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM, VALORIZANDO, ASSIM,
SUAS AÇÕES E A SEGURANÇA DO
PACIENTE.
 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Finalidades:
 Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre
a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na
assistência ao paciente;
 Garantia de qualidade: serve como fonte de subsídios para a
avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar);
 Relatório permanente: registro escrito em ordem cronológica da
enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o
surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;
Finalidades:
 Evidência legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a
equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência
prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é
responsável pela informação ali anotada;
 Ensino e pesquisa: os registros do paciente contem um grande número
de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;
 Auditoria: refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de
enfermagem, através do prontuário do paciente.
 REGISTROS DE ENFERMAGEM

 Relatório / Registro de Enfermagem: todos os registros referentes às

ações executados pela equipe de Enfermagem, independentemente
da relação direta com a assistência de Enfermagem prestada ao
cliente. Podem ser apresentados em diferentes formatos (gráfico,
numérico, descritivo...).
 Destaca-se:
1. Anotação de Enfermagem
2. Sinais, gráficos e registros numéricos (controles)
3. Documentação do Processo de Enfermagem
4. Registro Administrativo
(ITO, et al., 2011)
 REGISTRO NO PRONTUÁRIO DO
REGISTRO ADMINISTRATIVO PACIENTE
 Registros Administrativos
VIGILÂNCIA HOSPITALAR
1. Caderno de Ocorrências 2. Caderno de Atas
3. Caderno de Educação Permanente
COMUNICAÇÃO INTERNA
Objetivo de agilizar, ao Serviço de Qualidade
Hospitalar, a ciência e a solução de problemas
ocorridos nos hospitais, facilitando o processo
decisório em ações para melhoria na qualidade
dos serviços prestados aos pacientes.
“Notificações”
1. Ocorrências técnico-administrativas do
plantão e orientações realizadas a equipe 2.
Caderno de Atas (Evasão de clientes) 3.
Caderno de Educação Permanente
Comunicação entre profissionais e chefias de
ocorrências técnico administrativas e de
recursos humanos.
 Regras importantes para a elaboração
das Anotações de Enfermagem
 Legibilidade e eficácia;  Devem ser registradas imediatamente após o
cuidado prestado;
 Devem ser cronológicas;
 Devem conter descrição de características
 Devem ser precedidas de data e hora, conter
(tamanho mensurado, quantidade,
a assinatura e identificação profissional;
coloração e forma);
 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em
 Não deve conter termos que deem
branco ou espações;
conotação de valor;
 Conter observações efetuadas, cuidados
 Conter apenas abreviaturas e siglas prevista
prestados, sejam eles os já padronizados, de
em literatura ou que constem em siglário
rotina e específicos.
institucional;
 Respostas do cliente frente os cuidados
 Devem ser referentes aos dados simples.
prescritos pelo enfermeiro, intercorrências,
sinais e sintomas observados; Res. Cofen 514/2016.
Anotação de Enfermagem
 Anotação de Enfermagem: exemplos

 ADMISSÃO INSTITUCIONAL • Queixas;

• Nome completo do cliente, data e hora de • Procedimentos / cuidados realizados,
admissão; • Procedência do cliente; conforme prescrição ou rotina institucional;
• Condições de chegada (deambulando, em • Rol de valores e pertences do cliente;
maca, cadeira de rodas, etc.);
• Orientações fornecidas;
• Nível de consciência: lucidez / orientação
• Identificação profissional
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Presença de dispositivos invasivos prévios;
• Condições de higiene; • Presença de lesões
• Alergias (medicamentosa ou alimentar)
prévias e sua localização;
Res. COFEN 514/2016
• Descrever deficiências, se houver;
• Uso de prótese ou órtese, se houver;
 05/04/2017 19h00 Cliente João Paulo Gomes admitido na unidade
às 18:45, proveniente do PSA, deambulando, acompanhado pela
esposa, com os seguintes pertences: celular. Apresenta-se lúcido,
orientado, sem queixas, condições de higiene adequadas,
ausência de lesões em pele e mucosas. Nega alergias. CVP em
MSE, cateter pérvio e curativo de fixação limpo. SSVV: TA = 37°C,
PA = 110x80; FR = 16 irpm; FC = 72bpm. Orientado quanto as
normas institucionais para internação. Ana Paula da Silva – COREN
MG 111.111 Técnica de Enfermagem---
Alguns exemplos para anotação de
evasão hospitalar e ocorrência de
evento adverso:
Administração de Medicamentos
Transferência interna (Transporte do
cliente)
Óbito
 SIGNIFICADOS DOS SÍMBOLOS

 / Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição médica e de

enfermagem.
 Não realizado
 Zero de volume
 | | Determinação de tempo/período
 + Pequena quantidade
 ++ Média quantidade
 +++ Grande quantidade
Obs: para o gerenciamento de dor a anotação deve ser referente ao valor
correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser registrado o controle
numérico de 0 à 10.
 SIGNIFICADOS DOS TERMOS

 Ciente Estar ciente da situação

 Cont. Permanece em utilização
 SND O serviço de nutrição e dietética está ciente da dieta
 Atenção Reforça algum item da prescrição
 Solicitado A solicitação foi encaminhada
 Realizado A solicitação foi atendida
 Admissão

 Onde anotar? Impresso específico da SAE.

 O que anotar?
• Horário;
• quem veio acompanhando;
• nível de consciência;
• condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões, venóclise);
• orteses, próteses e pertences – deve ser anotado para quem foi entregue;
• antecedentes – referência de alergias, cirurgias e patologias anteriores, uso de medicamentos
(dose, horário e via);
• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados;
• peso e altura – deve ser anotada na folha de controle.
 Como anotar?
 Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às 7h30, proveniente da internação
em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se
a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia e
alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabético insulinodependente,
mantendo jejum desde às 22h do dia 29/02. Fornecido as orientações de
admissão, aplicado o termo de orientação admissional e orientado quanto ao
preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14h, sendo
reforçado o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram
anexados ao prontuário. @@@@Coren-SP.
 Alta

 Onde anotar?
Impresso de orientação assistencial de alta e impresso específico da SAE.
 O que anotar?
• Tipo de Alta – médica ou a pedido;
• horário da alta hospitalar;
• médico responsável;
• condições clínicas do paciente;
• destino;
• orientações.
 Como anotar?

Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45, acompanhado de familiares em

cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domicílio e receituário médico,
entregue exames ao Sr. XXX, filho do paciente. @@@@Coren-SP.
 Admissão na SO
 Onde anotar?
Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas
para o impresso da SAE, TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER
PREENCHIDOS.
 O que anotar?
 Data;
 horário;
 antecedentes – referência de alergias;
 nível de consciência;
 coloração da pele;
 presença de lesões de pele;
 presença de cateteres, drenos, sondas, curativos, trações, pertences e exames.
 Como anotar?

Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia, alérgico a

dipirona. Consciente, porém sonolento sob efeito de pré-anestésico, mucosas coradas.
Apresentando hiperemia em região sacra, comunicado cirurgião, acesso periférico em
MSD recebendo SF 0,9%, veio com prótese dentária, que foi retirada e entregue a Enf.ª
Eva. Veio com exames laboratoriais, anexos ao prontuário. @@@@Coren-SP.
 Admissão na RA
 Onde anotar?
Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório.
OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas
para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER
PREENCHIDOS.
 O que anotar?
 Horário;
 nível de consciência;
 presença de lesões de pele;
 presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações
e imobilizações;
 tipo, aspecto e região do curativo;
 anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas;
 exames (laboratoriais e/ou imagens);
 admitido com anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences.
 Como anotar?

Ex.: 08h – Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical, responde a estímulos verbal e tátil,
porém sonolento, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região de cristas ilíacas,
cirurgião e enfª Vera cientes. Mantendo acesso periférico em MSD recebendo RL, curativo
oclusivo em região cervical ocluido com tegaderm pad, limpo e seco externamente, SVD com
diurese em pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decúbito dorsal sem travesseiros,
conforme orientação do cirurgião. Veio com exames laboratoriais, anexo ao prontuário.
@@@@Coren-SP. 20
 Alta da SO
 Onde anotar?
Impresso específico da SAE e impresso de trans-
operatório. OBS.: As anotações realizadas no
impresso de trans-operatório não necessitam ser
transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS
CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO
DEVEM SER PREENCHIDOS.
 O que anotar?
 Horário;
 nível de consciência;
 presença de lesões de pele;
 presença de cateteres e infusões (anotar quando
houver bombas de infusão e PCA), drenos, sondas,
curativos, trações e imobilizações;
 tipo, aspecto e região do curativo;
 anotar débito e aspecto das secreções de drenos e
sondas
 exames (laboratoriais e/ou imagens);
 encaminhado com Anexos: medicações e/ou
pertences;
 destino (RA, unidades de terapias intensivas, PSI,
litotripsia, hemodiálise ou unidade de origem);
 anotar o nome do funcionário que recebeu o
plantão quando o anestesista der alta para o
paciente da SO para a unidade origem.
 Como anotar?

Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA, sonolento, com acesso
venoso periférico em MSE, curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco
externamente em região inguinal D. Passado plantão para Teresinha. Exames em anexo.
@@@@Coren-SP.
Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem,
acordado, com acesso venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo limpo e
seco em região nasal. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo.
@@@@Coren-SP. 21
 Alta da RA

 Onde anotar?  tipo, aspecto e região do curativo;

Impresso específico da SAE e impresso de trans-  anotar débito e aspecto das secreções de drenos e
operatório. OBS.: As anotações realizadas no impresso sondas;
de trans-operatório não necessitam ser transcritas para
 exames (laboratoriais e/ou imagens);
o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO
DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.  encaminhado com Anexos: medicações e/ou
pertences;
 O que anotar?
 destino (Unidades de terapias intensivas, Clinica
 Horário;
cirúrgica, hemodiálise ou unidade de origem);
 nível de consciência;
 anotar o nome do funcionário que recebeu o
 presença de lesões de pele; plantão.
 presença de cateteres e infusões (anotar quando
houver bombas de infusão e PCA), drenos, sondas,
curativos, trações e imobilizações;
 Como anotar?

Ex.: 11h45 – Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem,
acordado, com acesso venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em região
abdominal com Tegaderm limpo e seco externamente. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º
andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. 22
 Anotação de Enfermagem no Trans-
operatório em SO
 Onde anotar?  região da antissepsia;
 Impresso específico da SAE e impresso de trans-  anotar controles como: balanço hídrico, contagem
operatório. 0BS.: As anotações realizadas no impresso de compressas, débito de drenos e sondas;
de trans-operatório não necessitam ser transcritas
 anotar os serviços utilizados : RX, USG, EDA, medicina
para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO
nuclear, laboratório e banco de sangue;
IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER
PREENCHIDOS.  anotar anátomo-patológico com número de peças
e laboratório a ser encaminhado;
 O que anotar?
 anotar infusões venosas, sangue e derivados;
 Tipo de anestesia e dispositivos utilizados;
 anotar intercorrências ocorridas durante o ato
 anotar os acessórios e equipamentos utilizados;
anestésico cirúrgico.
 posicionamento cirúrgico e o nome do responsável;
OBS.: A anotação de enfermagem deve ser pontual e
 localização dos coxins de posicionamento e cronológica.
conforto;
 Anotação de Enfermagem no Trans-
operatório em SO (continuação)
 Como anotar?
Ex.:
09h45 – Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado nº 7,5 c/ cuff s/ intercorrências pelo Dr.
João. Puncionado 2º acesso venoso em MSE, após 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso nº 16 e
nº18). @@@@Coren-SP;
10h - Cateterizado artéria radial em MSD para PAM e passado acesso central com cateter duplo lúmen 7
FR em região de SCD pelo Dr. João. Realizado SVD com foley nº 14 com retorno de diurese amarelo claro.
@@@@Coren-SP;
10h15 - Posicionado em decúbito ventral sobre coxim de artrodese protegido com colchão de silicone,
colocado coxins de conforto em joelhos pelo Dr. Antonio. Cabeça posicionada voltada para o lado
esquerdo sobre rodilha de silicone pelo Dr. João. Realizado tricotomia em região lombar, feito antissepsia.
@@@@Coren-SP
13h45 - Encaminhado 2 frascos de peça de anátomo-patológico para o laboratório Cardoso. Feito RX de
controle. @@@@Coren SP
14h15 - Término da cirurgia. Transferido o paciente para a maca. Extubado sem intercorrências.
@@@@Coren-SP. 24
 Anotação de Enfermagem na RA

 Onde anotar?
Impresso específico da SAE e impresso de trans-
operatório. OBS.: As anotações realizadas no
impresso de trans-operatório não necessitam ser
transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS
CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO
DEVEM SER PREENCHIDOS.
 O que anotar?
 Preencher índice de Aldrete-Kroulik;
 seguir e checar a prescrição de enfermagem
da RA;
 checar medicação quando prescrita;
 anotar aspecto e troca de curativos quando
realizados;
 anotar controles como: balanço hídrico,
irrigação, débito de drenos e sondas;
 anotar os serviços utilizados : RX, ECG,
laboratório e banco de sangue;
 anotar infusões venosas, sangue e derivados;

 anotar os acessórios e equipamentos  anotar as intercorrências.

utilizados;
 Como anotar?

Ex.:
09h45 – Apresenta hipotermia, aquecido com manta térmica, conforme prescrito pelo anestesista.
Referindo dor intensa de score 9 em região abdominal, comunicado anestesista, medicado
conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP
10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na incisão cirúrgica, comunicado
cirurgião que solicitou a troca do curativo. Feito curativo de incisão cirúrgica com SF 0,9%, ocluido
com tegaderm pad, apresentando grande quantidade de secreção sanguinolenta em 1/3 da
incisão cirúrgica. @@@@Coren-SP
11h - Refere melhora da dor para score 3. @@@@Coren-SP. 25
 Oxigenioterapia

 Onde anotar?
 Impresso específico da SAE. OBS.: Deve constar na PM.
 O que anotar?
 Tipo de dispositivo – cateter, mascara ou nebulização, CPAP, BIPAP, etc;
 horário de instalação e de suspensão da oxigenioterapia;
 permanência de utilização em todos os plantões.
 Como anotar?
Ex.1: 10h - apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patrícia que entrou em contato com o
médico, que orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min. @@@@Coren-SP;
Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%. @@@@Coren-SP;
Ex.3: 20h – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr. Arthur. @@@@Coren-SP.
Atenção O uso do Oxigênio, deve ser cobrado por hora de uso, sendo debitado a cada período manhã
(6h) / tarde (6h) e noturno (12h). A cada 4 inalações cobrar 1 hora de oxigênio.