Auditoria,

Registros e Anotações de
Enfermagem
 Auditoria
• É um sistema de revisão e
controle, para informar a
administração sobre a
eficiência e eficácia dos
programas em
desenvolvimento.

Função:
• Indicar as falhas e os
problemas
• Apontar sugestões e soluções
 Auditoria em enfermagem
• Refere-se à avaliação sistemática da qualidade da
assistência prestada ao cliente, verificada através
das anotações de enfermagem no prontuário ou das
próprias condições destes.
• Exame oficial de registros de enfermagem com o
objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência
de enfermagem

Objetivos:
• Controle de custos
• Qualidade do atendimento ao cliente
• Pagamento justo da conta hospitalar
 Auditoria em enfermagem
• Os cuidados de enfermagem podem ser avaliados
por meio dos registros contidos nos prontuários,
os quais refletem a qualidade da assistência de
enfermagem.
• A qualidade do registro das ações assistenciais
reflete a qualidade da assistência e a
produtividade do trabalho.

Prontuário médico
- Instrumento de auditoria
- É no prontuário do paciente que estão contidas as
informações escritas que refletem o atendimento e
tratamento prestado durante a internação.
 Tipos e classificação da
auditoria
1. Retrospectiva - feita após a alta do paciente/Prontuário do
paciente
2. Operacional ou recorrente - feita enquanto o paciente está
hospitalizado ou em atendimento ambulatorial

A auditoria pode ser classificada quanto:

1. a forma de intervenção (interna e externa)
2. ao tempo (contínua e periódica)
3. a natureza (normal e específica)
4. ao limite (total e parcial)
Registros de enfermagem
Responsáveis?
• Enfermeiro, técnico e auxiliar de
enfermagem

Onde?
Prontuário

Finalidades:
• Fornecer informações sobre a
assistência prestada
• Assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde
• Garantir a continuidade das
informações nas 24 horas
 Prontuário
médico

• É todo acervo documental padronizado,

organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.

• O que consta no prontuário?

1. Atestados
2. Laudos de exames
3. Prescrições médicas Tempo de arquivamento médico
4. Anotações e registros de enfermagem Resolução CFM 1.821/07: Armazenamento por,
no mínimo, 20 anos.
Prontuário Eletrônico do Paciente
- PEP

É uma tecnologia utilizada em

instituições de saúde, no registro,
armazenamento e controle digital
das informações dos pacientes.

Objetivo:
Reduzir erros, otimizar recursos,
ampliar a segurança e aperfeiçoar
o atendimento nas clínicas e
demais organizações médicas.
Benefícios do PEP
• Medicamentos pré-cadastrados
• Doenças catalogadas
• Todo histórico do paciente em uma única tela
• Modelos de laudo, atestado e receita
• Elimina o papel
• Comunicação dinâmica
• Continuidade no atendimento ambulatorial
• Acesso remoto
• Alertas do paciente
• Equipe integrada no tratamento
• Anotações de enfermagem de melhor qualidade
• Pedidos de exames mais ágeis
O PRONTUÁRIO
MÉDICO
PERTENCE AO
PACIENTE E
NÃO À
INSTITUIÇÃO
DE SAÚDE
 • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
Regras cronológicas;
importantes para a • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do
elaboração das profissional ao final de cada registro;
Anotações de • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Enfermagem • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos.
• Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
•Não conter termos que deem conotação de valor
(bem, mal, muito, pouco, etc.);
•Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente
frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico.
Anotações de
enfermagem

Evolução de
enfermagem
Principais diferenças entre anotações e evolução de enfermagem
As Anotações de Enfermagem são
registros de:
• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de
enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de
rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferências de setor, entre
outros;

• Sinais e sintomas – incluem os identificados através da

simples observação e os referidos pelo paciente.
Importante destacar que os sinais vitais mensurados
devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores
exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;

• Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o

paciente e medidas adotadas; e

• Respostas dos pacientes às ações realizadas.

 Anotações de
enfermagem
Aplicabilidade:
• Continuidade da assistência
• Segurança do paciente
• Segurança dos profissionais
• Fonte de ensino e pesquisa
• Serve à auditoria
• Possibilita a avaliação do
cuidado e às questões legais
O que anotar?
Exemplo de anotações de enfermagem