DOCUMENTOS

TÉCNICOS
Princípios e finalidades
 A comunicação na enfermagem
• Como já estudamos, a comunicação na enfermagem faz parte do
planejamento e organização da assistência em enfermagem, sendo de
extrema importância, pois garante a continuidade da assistência e por
consequência a qualidade do cuidado prestado.
• Pode ocorrer de diferentes maneiras, e por isso, é essencial que o técnico em
enfermagem possua embasamento sobre a adequada comunicação.
• A equipe de enfermagem integra uma equipe ampla, a equipe
multiprofissional. Desta maneira, refletimos a importância da comunicação
entre todos estes profissionais e também a comunicação da equipe com o
usuário/cliente/paciente.
• Esta comunicação nem sempre possível por meio verbal. Ela pode ocorrer
de várias maneiras, como a verbal, não verbal, eletrônica, telefônica e escrita.
Para que esta comunicação ocorra de maneira efetiva, é necessário utilizar os
diferentes tipos de comunicação de maneira integrada.
 Registros de Enfermagem
• Consiste em registros realizados pelos integrantes da equipe de enfermagem,
relacionado a todas as ocorrências e todos os cuidados prestados ao
usuário/cliente/paciente. Estas anotações são de extrema importância para o
planejamento e organização da assistência em enfermagem.
 Finalidade dos Registros
• Partilha de informações: proporciona uma efetiva comunicação entre os membros da equipe
de enfermagem e demais profissionais;
• Garantia de qualidade: fornece informações para avaliar a assistência prestada;
• Relatório permanente: registro em ordem cronológica de todos os acontecimentos
relacionados ao usuário/cliente/paciente, desde sua entrada no serviço de saúde, até sua
transferência, alta ou óbito.
• Evidência legal: documento legal relacionado à assistência prestada;
• Ensino e pesquisa: os registros podem servir como fonte de dados para ensino e pesquisas;
• Auditoria: se refere à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem e demais
profissionais da equipe multiprofissional.
Prontuários
 Prontuários
• O prontuário do paciente é o veículo de comunicação mais importante entre
a equipe de saúde, pois além de ser um documento com reconhecimento
legal, dá subsídios para a equipe multiprofissional tomar decisões.
• É considerado como um documento único, de extrema importância, visto
que reúne todo o histórico do usuário/cliente/paciente que irá subsidiar a
continuidade da assistência.
 Prontuários
• Tem como finalidades a comunicação entre os profissionais, o sistema de saúde e o
usuário; de educação, pelo registro histórico e científico; e gerencial, pelo aspecto
administrativo, financeiro, e ser um documento de valor legal.
• O prontuário é composto por diversos documentos, padronizados e organizados,
onde são registrados a evolução da patologia, os tratamentos prescritos e cuidados
executados, assim como as condições de alta. É composto pelos seguintes
documentos impressos: prescrição médica, evolução e registros da equipe
multiprofissional, incluindo a de enfermagem, histórico médico e de enfermagem,
gráfico de sinais vitais, exames, relatório de enfermagem, termo de responsabilidade,
dentre outros documentos.
 Prontuários
• O prontuário, apesar de ser conhecido também como prontuário médico, é
na verdade, um prontuário do paciente, pois o conteúdo que o compõe é
relacionado à saúde do usuário/cliente/paciente, sendo preenchido por toda
equipe multiprofissional que participa da assistência e não somente o médico.
 Prontuários
• É obrigatório que o profissional da saúde registre qualquer atendimento
prestado, em todos os tipos de serviços de saúde.
• Finalidades: “conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas
a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita
a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade
da assistência prestada ao indivíduo”.
 Prontuários
• Responsabilidade: É responsabilidade de todos os profissionais da saúde
que participam da assistência ao usuário/cliente/paciente.
• Sigilo: O sigilo é garantido até mesmo pelo código penal brasileiro, no qual,
só deve ser quebrado se requerido legalmente. É destacado também nas
publicações legais do Conselho Federal de Enfermagem.
Relatórios
 Relatórios
• Uma instituição de saúde conta com diferentes tipos de relatórios, tanto com
fins administrativos, como aqueles relacionados diretamente com a prática
assistencial. Desta maneira, é importante conhecê-los. Os tipos de relatórios
são: administrativos e assistenciais.
 Relatórios administrativos
• Cada instituição pode ter diferentes tipos de registros administrativos, mas
podemos citar dentre eles os Cadernos de Atas, a fim de registrar altas,
transferências, exames realizados, e outras informações pertinentes. Há
também nas instituições diversos tipos de documentos próprios de
comunicação interna que tem o objetivo de facilitar a comunicação entre os
diferentes setores da instituição, como entre profissionais e chefias
relacionado a ocorrências técnico-administrativas.
 Relatórios assistenciais

• Anotações de enfermagem
• Evolução de enfermagem
• Gráficos e sinais gráficos
 Anotações de Enfermagem
• Representam um registro realizado por todo profissional pertencente à
equipe de enfermagem, no qual fornece subsídios para o estabelecimento e
continuidade de cuidados de enfermagem, assim como análise das respostas
do usuário/cliente/paciente e resultados esperados. As anotações de
enfermagem irão reunir informações que irão contribuir para a construção
da Evolução de enfermagem.
 Evolução de Enfermagem
• Registro dos dados analisados, referente ao período de 24 horas, na qual registra a
reflexão e dados analisados. Tanto as anotações como a evolução de enfermagem
fazem parte do Processo de Enfermagem (PE). O PE é dividido em cinco etapas:
Histórico de Enfermagem que inclui coleta de dados e exame físico; Diagnóstico de
Enfermagem que leva em consideração os problemas identificados no Histórico;
Planejamento de Enfermagem e Implementação de Enfermagem. O Processo de
Enfermagem é uma maneira de implementar a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), entendida como a utilização de todos os recursos disponíveis
que auxiliam o enfermeiro na gestão do cuidado.
 Gráficos e Sinais Gráficos
• Podem ser utilizados a fim de facilitar a assistência de enfermagem. Gráficos
facilitam a visualização de dados do usuário/cliente/paciente e podem ser
utilizado para registro dos sinais vitais (Pressão arterial, Frequência cardíaca,
Frequência respiratória e Temperatura) e outras informações como peso,
altura, perímetros, saturação de O2, dentre outros.
 Aspectos éticos-legais

• Para que estes registros tenham validade legal destaca-se a presença de data,
hora, informações legíveis, sem rasuras e com assinatura do profissional que
a realizou.
• É necessário também, cumprir todos os seguintes itens:
• Cada anotação deve conter a assinatura do profissional e o número do
registro do Conselho Regional de Enfermagem (COREn) de quem realizou;
• As anotações de enfermagem devem ser escritas no prontuário do
usuário/cliente/paciente de maneira completa, clara e precisa relacionando
aspectos biológicos, psicológicos, social e espiritual;
• Relacionado ao estado biológico deve conter informações sobre alimentação,
sono e repouso, eliminações, sinais e sintomas, intercorrências, queixas,
dispositivos utilizados, cuidados prestados e respostas do paciente ao cuidado
prestado;
• Sobre o aspecto psicológico incluir alterações no estado de humor, como
alegria, tristeza, disposição, irritabilidade, apatia e agressividade;
• No aspecto social escrever sobre o relacionamento com equipe, familiares e outros
usuários/clientes/pacientes, assim como comportamento e participação em
atividades propostas;
• No quesito espiritual deve ser registrado crenças, preocupações excessivas, dentre
outros aspectos que julgar necessário;
• Deve conter informações sobre a procedência do paciente, assim como se estava
acompanhado e as condições de locomoção;
• Não deve conter abreviaturas, exceto aquelas padronizadas pela instituição;
• Não deve ser escrita em lápis, nem mesmo conter espaços e linhas em branco;
• Evitar conotação de valor, como “bem”, “mal”, “muito”, pouco” e expressões
vagas como “sem queixas”, “sem alterações”, assim como “dentro da normalidade”
pois esta última trata-se de algo subjetivo em que o normal para um individuo pode
não ser o normal para outro.
• Não emitir julgamentos ou conclusões baseadas em algum acontecimento;
• A escrita deve ser legível e coerente a fim de evitar dupla interpretação;
• Deve conter data e horário;
• Os fatos e ocorrências devem ser registrado em ordem cronológica em que
ocorreram;
• Se houver erro no registro, deve-se colocar o erro entre parênteses e em
seguida escrever a palavra digo, não realizando rasuras ou utilizando
corretivos.
Fim!