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Prontuário e Anotações de
Enfermagem – linguagem, aspectos
legais e organização
Profª e Enfª Intensivista e cardiológica/ Hemodinâmica
Tamires Soares
CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Integralidade da assistência
Coordenação/Continuidade da assistência
REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
PRONTUÁRIO
REFLETEM A
INFORMAÇÕES
DOCUMENTO LEGAL ASSISTÊNCIA
AUTÊNTICAS
PRESTADA PELA
EQUIPE
VALOR DO PRONTUÁRIO:
-Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias (ESF);
-Constitui valioso material para ensino;
-Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
- É documento para fins legais.
Assistência
PRONTUÁRIO
Intercomunicação
equipes/serviços
Comparação das
simplificar diferentes condutas
interrogatórios terapêuticas
EQUIPE
USUÁRIO
-Capa e contra-capa;
-Folha de evolução;
-Folha de prescrição;
O cadastro familiar:
➢ A identificação familiar;
➢ A composição familiar.
O histórico familiar – genograma.
O acompanhamento familiar.
➢ Da criança (0 a 9 anos);
➢ Do adolescente (10 a 19 anos)
➢ Do adulto (20 a 59 anos);
➢ Da gestante e puérpera;
➢ Do idoso (acima de 60 anos).
Ficha da saúde bucal
Instrumentos para avaliação e monitoramento.
Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações
Relatório de Produção e Marcadores para Avaliação
-Tratamento médico/cirúrgico;
- Exames.
Descrever:
-Assistência prestada;
-Condutas tomadas;
-Orientações fornecidas;
-Exames realizados;
“Objetivo” (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do
exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.
“Avaliação” (A) O profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o
caso, algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação
Internacional de Atenção Primária.
“Plano” (P) condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira
geral, podem existir quatro tipos principais de planos:
1)Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas: necessárias para
elucidação do problema, se for o caso;
2)Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas: planejadas para a
resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre
outras;
3)Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e
continuado da pessoa e do problema em questão;
4)Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e
orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão.
✓ Exatidão;
✓Breve;
✓Legibilidade;
-Não rasurar;
- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
-Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.
Responsabilidades e deveres
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .