SAE

Prof Daniele de Oliveira

BASES METODOLGICAS DO CUIDAR II

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PROCESSO DE ENFERMAGEM
Ele no pode ser considerado uma modificao
apenas no estilo da assistncia, mas,
principalmente, na forma de se conhecer ou se
conceber a enfermagem nos aspectos de ordem
legal e tcnico-administrativa (CAMPEDELLI et al.,
1988, p.17).

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PERSPECTIVA HISTRICA

FLORENCE NIGHTINGALE
Adoo de uma prtica baseada em conhecimentos
cientficos, abandonando gradativamente a postura de
atividade caritativa, intuitiva e emprica.
Diversos conceitos, teorias e modelos especficos foram e
esto sendo desenvolvidos - prestar uma assistncia;
Planejamento das aes, determinar e gerenciar o cuidado;
Registrar tudo o que foi planejado e executado, avaliar estas
condies, permitindo conhecimentos a partir da prtica,
realizando assim o processo de enfermagem (Friedlander,
1981).

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Segundo Arajo et al. (1996):

O processo de enfermagem possui um enfoque
holstico;
Ajuda a assegurar que as intervenes sejam
elaboradas para o indivduo e no apenas para a
doena;
Apressa os diagnsticos e o tratamento dos problemas
de sade potenciais e vigentes;
Reduz a incidncia e a durao da estadia no hospital;
Promove a flexibilidade do pensamento independente,
melhora a comunicao e previne erros, omisses e
repeties desnecessrias.

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CONCEITO
A sistematizao da assistncia de enfermagem
(SAE) tem como principal objetivo guiar as aes de
enfermagem e planejada para alcanar as
necessidades individuais do paciente, possuindo um
enfoque holstico.

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RESOLUO COFEN-272/2002
Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE nas Instituies de Sade Brasileiras.
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo
atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo e estratgia de
trabalho cientfico para a identificao das situaes de
sade/doena, subsidiando aes de assistncia de Enfermagem
que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e
reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade;
CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um
processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e
como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de
assistncia sade pelo enfermeiro;
CONSIDERANDO que a implementao da SAE constitui,
efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermagem;

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ASPECTO LEGAL
Resoluo COFEN 272/2002
Art. 1 - Ao Enfermeiro incumbe:
Privativamente: A implantao, planejamento,
organizao, execuo e avaliao do processo de
enfermagem;
SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do
paciente/cliente/usurio;
Devendo ser composta por:
-Histrico de enfermagem;
-Exame Fsico;
-Diagnstico de Enfermagem;
-Prescrio da Assistncia de Enfermagem;
-Evoluo da Assistncia de Enfermagem;
-Relatrio de Enfermagem..

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ASPECTO LEGAL
RESOLUO COFEN358/2009
Organiza o trabalho profissional quanto ao mtodo,
pessoal e instrumentos, tornando possvel a
operacionalizao do processo de Enfermagem;
um instrumento metodolgico que orienta o cuidado
profissional de Enfermagem e a documentao da
prtica profissional;
A operacionalizao e documentao do Processo de
Enfermagem evidencia a contribuio da Enfermagem
na ateno sade da populao, aumentando a
visibilidade e o reconhecimento profissional.

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
Processo deliberado, sistemtico e contnuo,
realizado com o auxlio de mtodos e tcnicas
variadas, que tem por finalidade a obteno de
informaes sobre a pessoa, famlia ou coletividade
humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo sade e doena.

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
Reunir dados sobre estado de sade
Consumidor, pessoas significativas, registros
mdicos e de enfermagem, consultas verbais e
escritas e estudos diagnsticos/laboratoriais;
Validao dos dados coletados;
Organizao dos dados (Agrupamento dos
dados ex: nutrio, atividade...);
Identificao de padres/ Teste das primeiras
intenes;
Comunicao e registro dos dados.

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento crtico;
Coleta dos dados - subjetivos e objetivos
Entrevista, exame fsico e conhecimentos de exames diagnsticos;
Validao dos dados - Verificar se a informao verdadeira,
completa;
Organizao (agrupamento)
Agrupar com base em uma lgica. Os instrumentos de investigao
auxiliam. Existem modelos holsticos para agrupamento dos dados
que podem ser usados conforme preferncia. Por exemplo:
Necessidades Humanas (Maslow), Padres Funcionais de Sade
(Gordon) e Padres de resposta Humana;

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HISTRICO DE ENFERMAGEM

Identificao padres/testes das primeiras

impresses
Determinar o que relevante e irrelevante e o que
os dados podem sugerir para direcionar a
investigao visando entender a informao colhida;
Comunicao e registro dos dados - pronturio
Envolve deciso, objetividade, relevncia e cuidados
ticos e tcnico-cientfico. A padronizao de
registros e siglas favorece a esta etapa.

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
Dados subjetivos

Dados objetivos

So dados afirmados pelo

cliente/famlia o que a pessoa
afirma ter/estar sentido: hbitos de
alimentao, eliminao,
sono, sexualidade, exerccio, lazer e
outros referidos pelo
cliente/famlia durante a anamnese.

So dados observados pelo

profissional enfermagem sinais vitais,
peso, resultados exames, leses na
pele e mucosa, deambulao,
movimentao, alimentao
observada, eliminao verificada e
outros. As tcnicas do exame fsico
inspeo, ausculta, palpao e
percusso contribui para esta coleta.

Ex: ele ficou plido e respirando fraco

EX: FC150 bpm

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
Exame Fsico
Estado Neurolgico;
Estado Respiratrio;
Estado Cardaco;
Estado Circulatrio;
Estado Gastrointestinal;
Estado Geniturinrio;
Estado da pele;
Estado Musculoesqueltico.

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
Atividades-chave

Habilidades para desenvolver o

pensamento crtico

1. coleta dos dados

subjetivos e objetivos

Entrevista, exame fsico e

conhecimentos de exames
diagnsticos

2. validao dos dados

Verificar se a informao
verdadeira, completa.

3. organizao (agrupamento)

Agrupar com base em uma lgica.

Necessidades Humanas (Maslow),
Padres Funcionais de
Sade (Gordon) e Padres de
resposta Humana.

4. identificao padres/testes das

primeiras impresses

Determinar o que relevante e

irrelevante

5. comunicao e registro dos dados

Envolve deciso, objetividade,

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EX: HISTORICODE ENFERMAGEM

Histria Patolgica Pregressa: nega outras comorbidades,
alergias,internamentos ou cirurgias anteriores.Histria Familiar: sem
historia familiar de doenas cardacas, diabetes, tuberculose, hansenase
e H, reside com cnjuge. Ao exame fsico:Ca bea/pescoo: consciente,
orientado, dentio completa, acuidade visual mantida, sem
adenomegalias. Avaliao pulmonar: trax simtrico. Avaliao cardaca:
ritmo cardaco regular, sem sopros. Abdmem: abdome plano, com rudos
hidroareos presentes. Aparel ho genito-urinrio: No relata DSTs, com
parceiro fixo, relata ser constrangedor o seu problema por estar
localizado em seu aparelho genital, informa no estar sendo
acompanhado com urologista, e que no utiliza medicaes estimulantes.
Extremidades: perfundidas, hidratado, normocorado, deambula com
dificuldade devido a dor na regio escrotal. Sinais Vitais: PA: 120 x 80
mmHg, FC: 65bpm, T: 35,8 C, R: 12 rpm.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Processo de interpretao e agrupamento dos dados

coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada
de deciso sobre os conceitos diagnsticos de
enfermagem que representam, com mais exatido, as
respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana
em um dado momento do processo sade e doena; e
que constituem a base para a seleo das aes ou
intervenes com as quais se objetiva alcanar os
resultados esperados.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
um julgamento crtico sobre as respostas do indivduo,
famlia ou da comunidade aso problemas de sade/processo
de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a
seleo das intervenes de enfermagem, visando obteno
de resultados pelos quais a enfermeira responsvel (NANDA,
1990).
PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicao Pontencial
representa certas complicaes fisiolgicas que as enfermeiras
monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificao
subseqente em seu estado (Carpenito, 1999, p.27).

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

SAE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Preciso e relevncia de todo plano de cuidado

depende da capacidade de identificar os problemas e
suas causas;
Criar um plano pr-ativo que promova sade e previna
problemas com intuito de reconhecer fatores de risco;
Identificar recursos e pontos fortes para reduo de
custos e a maximizao da eficincia.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Diagnosticar e Tratar versus Prever, Prevenir e Controlar

Focalizar interveno precoce;
Prevenir e controlar possveis complicaes;
Diante de problemas conhecidos Prev complicaes
mais provveis e perigosas e realiza aes imediatas;
Havendo problemas ou no Buscar evidncias de
fatores de risco realizando reduo ou o controle.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Conceitos Chaves
Diagnstico Tornar-se competente na identificao de
problemas comuns de sade e de fatores de risco na rea
em que trabalha;
Intervenes Familiarize-se com as intervenes comuns,
para tratar problemas especficos de sade, em seu
ambiente de atuao;
Resultados Aprenda princpios e as regras de identificao
de resultados especficos e individualizados do paciente.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Termos Chaves
Competncia Conhecimento e habilidade para realizar aes de
forma segura e eficiente;
Qualificao Competncia e autoridade para executar uma ao ou
diagnstico;
Domnio de enfermagem Aes que a enfermeira tem qualificao
legal para realizar;
Domnio mdico Atividades restritas ao mdico;
Responsvel Responder pelos atos;
Intervenes definitivas Tratamento especfico para prevenir,
solucionar ou controlar um problemas de sade;

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Termos Chaves
Resultado Resultado de intervenes ou plano de cuidado;
Diagnosticar Fazer um julgamento e dar nome a problemas de
sade reais ou potenciais e fatores de risco;
Diagnstico Processo de anlise de dados e reunio de dados
relacionados para fazer julgamentos sobre o estado de sade;
Diagnstico de enfermagem Base paraseleo de
intervenes de enfermagem para alcanar resultados pelos
quais a enfermeira responsvel. Respostas humanas;
Diagnstico mdico Refere-se a problemas relacionados
rgos ou sistemas;
Complicaes potenciais Problemas que podem surgir devido
presena de determinados diagnsticos ou tratamento.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO MDICO

RESPOSTAS HUMANAS A DOENAS,

TRAUMAS OU MUDANA DE VIDA E
PROBLEMAS COM FUNCIONAMENTO
INDEPENDENTE

DOENAS, TRAUMAS, PROBLEMAS COM

FUNCIONAMENTO DE RGOS E
SISTEMAS

DIAGNSTICO - AUTORIDADE PARA

DIAGNOSTICAR ENCONTRA-SE NO
DOMNIO DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO - BUSCA DO DIAGNSTICO

MDICO

RESPONSABILIDADE

RESPONSABILIDADE

IDENTIFICAR SINAIS E SINTOMAS E

FATORES DE RISCO; DETECO PRECOCE
DE PROBLEMAS REAIS E POTENCIAIS;
INCIO DE PLANO ABRANGENTE PARA
PREVENIR; IMPLEMENTAO DE ORDENS
MDICAS

IDENTIFICAO DE FAORES DE RISCO,

ANTECIPAO DE COMPLICAES
POTENCIAIS; MONITORAMENTO PARA
DETECTAR E COMUNICAR PRIMEIROS
SINAIS OU SINTOMAS DE MUDANA NO
ESTADO; INCIO DE AES NO DOMNIO
DE ENFERMAGEM PARA PREVENOR
COMPLICAES POTENCIAIS.

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EXEMPLO
DIAGNSTICO MDICO:
Sndrome de Fournier;
Patologia infecciosa grave, rara, de rpida progresso, que
acomete a regio genital e reas adjacentes, que leva
trombose de pequenos vasos subcutneos, evoluindo para
necrose e caracterizada por uma intensa destruio tissular,
envolvendo o tecido subcutneo e a fscia, devido ao
conjunta das bactrias aerbias e anaerbias (FIGUEREDOet
al, 1997).
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM:
Integridade da pele prejudicada relacionado a estados
circulatrios alterados e fatores mecnicos.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
NANDA
Principal organizao que desenvolve e aperfeioa
termos de diagnsticos de enfermagem;
Possui 3 componentes:
Ttulo e definio Descrio concisa do problema;
Caractersticas definidoras Agrupa sinais e
sintomas comumentes associados ao diagnstico;
Fatores relacionados (de risco) Fatores que podem
causar ou contribuir para o problema.

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ESTRUTURA
- Taxonomia I
Padres de Respostas Humanas: trocar,
comunicar, relacionar, valorizar, escolher,
mover, perceber, conhecer e sentir (9 padres)
- Taxonomia II
Eixos, Domnios e Classes
FONTE: Prof Joyce Botton Miguel

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TAXONOMIA 2 - EIXOS
Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnstico
EIXO 1

CONCEITO DIAGNSTICO

EIXO 2

Sujeito do diagnstico (indivduo, famlia, grupo, comunidade)

EIXO 3

Julgamento (comprometimento, diminudo, atrasado,

perturbado, prejudicado, disposio para)

EIXO 4

Julgamento (comprometimento, diminudo, atrasado,

perturbado, prejudicado, disposio para)

EIXO 5

Idade (de feto a idoso)

EIXO 6

Tempo (agudo, crnico, intermitente, contnuo)

EIXOFONTE:
7
Situao
do diagnstico
(real, promoo da sade, risco e bemProf Joyce Botton
Miguel
estar)

TAXONOMIA 2 - DOMINIOS
DOMNIOS QUE SO DISTRIBUDOS OS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA
DOMINIO 1

PROMOO DA SADE

DOMNIO 2

NUTRIO

DOMNIO 3

ELIMINAO/TROCA

DOMNIO 4

ATIVIDADE/REPOUSO

DOMNIO 5

PERCEPO/COGNIO

DOMNIO 6

AUTOPERCEPO

DOMNIO 7

PAPIS E RELACIONAMENTOS

DOMNIO 8

SEXUALIDADE

DOMNIO 9

ENFRENTAMENTO/TOLERNCIA AO ESTRESSE

DOMNIO 10

PRINCPIOS DE VIDA

DOMNIO 11

SEGURANA/PROTEO

DOMNIO 12

CONFORTO

DOMNIO 13

CRESCIMENTO/DESENVOLVIMENTO

FONTE: Prof Joyce Botton Miguel

SAE

FONTE: Prof Joyce Botton Miguel

SAE

FONTE: Prof Joyce Botton Miguel

SAE

SAE

COMPONENTES DO DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
Ttulo: enunciado diagnstico (NANDA);
Etiologia: fator(es) relacionado(s) Causa do
problema;
Sintomatologia: caracterstica(s) definidora(s)
Sinais, sintomas e evidncias.

SAE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
NANDA
Diagnsticos reais, de risco e possveis.
Reais Evidncias de sinais e sintomas ou de
caractersticas definidoras do diagnstico;
De risco Evidncias de fatores relacionados (de
risco) do diagnstico;
Possvel No demonstra caractersticas
definidoras ou fatores relacionados do
diagnstico.

DIAGNSTICO REAL

DIAGNSTICO REAL

EXEMPLO
Integridade da pele prejudicada (TTULO
NANDA) relacionado a estados circulatrios
alterados e fatores mecnicos (FATOR
RELACIONADO), evidenciado por ferida em
regio escrotal (CARACTERSTICA DEFINIDORA)
.

DIAGNSTICO DE RISCO

EXEMPLO:
RISCO para integridade da pele prejudicada
evidenciado por estados circulatrios
alterados (FATOR RELACIONADO EVIDNCIA
DIAGNSTICA).

DIAGNSTICO DE
PROMOO DA SADE

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DE
PROMOO DA SADE
Enunciado diagnstico;
Fator relacionado;
Caractersticas definidoras.

DIAGNSTICO DE
PROMOO DA SADE

EXEMPLO:
Disposio para o estado de imunizao
melhorado relacionada ao uso de regular
vacina antigripal (FATOR RELACIONADO
ETIOLOGIA DO PROBLEMA) evidenciada por
desejo de reforar a condio de imunizao
(CARACTERSTICA DEFINIDORA SINAL OU
SINTOMA).

DIAGNSTICO DE BEM
ESTAR

COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM DE BEM ESTAR
Enunciado diagnstico;
Fator relacionado;
Caractersticas definidoras.

DIAGNSTICO DE BEM
ESTAR

EXEMPLO:
Controle eficaz do regime teraputico
relacionado ao suporte social, suporte
econmico e conhecimento adequados (FATOR
RELACIONADO) evidenciado por desejo
expresso de controlar o tratamento da doena,
sua progresso e possveis sequelas
(CARACTERSTICA DEFINIDORA).

SAE

DICAS
1- Quando se utiliza a taxonomia NANDA, o
enunciado diagnstico, assim como a definio,
fornecido por ela. Desse modo, o enunciado
diagnstico sempre deve ser escrito na ntegra,
conforme encontrado nessa taxonomia.
2- Em cada diagnstico de enfermagem s
poder haver em ttulo diagnstico.
Ex: Risco de integridade da pele prejudicada
relacionado ao dbito cardaco diminudo.

SAE

DICAS
3- Os fatores relacionados e as caractersticas
definidoras sero identificados nos pacientes
por meio de anamnese e exame fsico. Voc
poder encontr-los na NANDA, mas dever
evitar copiar estes dados da taxonomia, caso
no haja conformidade com os achados
clnicos e etiolgicos obtidos anteriormente
com o paciente.

SAE

DICAS
Caso no identifique o fator relacionado ou a
caracterstica definidora listados na NANDA, o
enfermeiro dever fazer o uso do pensamento crtico, e
escrev-los em termos daquilo que foi detectado por ele,
mesmo que no conste na taxonomia.
Ex: Dficit no autocuidado para banho relacionado a
sedao contnua caracterizado por presena de sangue
no couro cabeludo.
Comentrio: O fator relacionado e as evidncias
descritas no esto redigidos desse modo na taxonomia
NANDA.

SAE

DICAS
4- No diagnstico de enfermagem poder haver mais de
um fator relacionado e mais de uma caracterstica
definidora.
Ex: Desobstruo ineficaz das vias respiratrias
relacionada a secrees nos brnquios e presena de via
respiratria artificial caracterizada por roncos durante
ausculta pulmonar, uso de tubo orotraqueal (TOT) e
secreo de aspecto purulento em grande quantidade.
Comentrio: Neste caso h mais do que um fator
relacionado e mais do que uma caracterstica definidora.

SAE

DICAS
5- O fator relacionado dever ser a causa (a
etiologia) do problema em questo que
desencadeia as caractersticas definidoras (os
sinais, os sintomas e as evidncias).
Ex: Capacidade adaptativa intracraniana diminuda
relacionada a leso cerebral caracterizada por PIC
de 30 mmHg. (certo)
Capacidade adaptativa intracraniana diminuda
relacionada a imobilidade fsica evidenciado por PIC
de 30 mmHg. (errado)

SAE

DICAS
6- As evidncias devem ter relao com o ttulo do
diagnstico.
Ex: Amamentao interrompida relacionada a
doena da me evidenciada por separao da me
e da criana (doena materna), me triste e com
sentimento de culpa.
Comentrio: Este diagnstico est errado, pois me
triste e com sentimento de culpa no so
evidncias do enunciado diagnstico amamentao
interrompida.

SAE

DICAS
O conceito do enunciado diagnstico :
quebra na continuidade do processo de
amamentao como resultado da
incapacidade ou de no ser aconselhvel
colocar a criana no peito para mamar.
Certo: Amamentao interrompida relacionada
doena da me caracterizada por separao
da me e da criana (doena materna).

SAE

DICAS
7- Utilize os termos corretos para unir o ttulo aos
resultados e estes s caractersticas definidoras.
Ex: Integridade da pele prejudicada causada por
emagrecimento, imobilizao fsica, idade avanada,
circulao alterada manifestada por hiperemia na regio
sacral.
Comentrio: O diagnstico est errado, pois, para
escrever os diagnsticos, o enfermeiro deve usar as
expresses relacionado a ou associado a para ligar o fator
ao enunciado e caracterizado por ou evidenciado por
para ligar a caracterstica definidora ao fator relacionado.

SAE

DICAS
Certo: Integridade da pele prejudicada
relacionada ao emagrecimento, imobilizao
fsica, idade avanada, circulao alterada
caracterizada por hiperemia na regio sacral.

SAE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
NANDA


PRATICANDO

Problemas de
Enfermagem

Diagnstico de
Enfermagem
Integridade tissular prejudicada
caracterizado por tecido destrudo e
tecido lesado pele e tecido

Leso em lbio superior em processo

cicatricial.
Equimoses em MMSS.
Hiperemia em regio gltea direita.

subcutneo relacionado a excesso de

lquidos.
Integridade da pele prejudicada
caracterizada por invaso de
estruturas do corpo e rompimento da
superfcie da pele relacionada
antigas punes.

SILVA et al, 2008)

Problemas de
Enfermagem

Diagnstico de
Enfermagem
Nutrio desequilibrada: menos do
que as necessidades corporais
caracterizado por falta de interesse na
comida, mucosas plidas e saciedade
imediatamente aps a ingesto de

No esta aceitando bem a dieta.

comida relacionada a fatores

Edema em MMII +1/+4.

psicolgicos.
Volume excessivo de lquidos
caracterizado por HT e HB
diminudos, edema e dispnia aos
esforos relacionados a mecanismos
regulares comprometidos.

Problemas de
Enfermagem

Diagnstico de
Enfermagem
Risco de constipao relacionado pela
ingesto insuficiente de lquidos,

Restrio de sal e hdrica.

mudana nos padres habituais de

alimentao e higiene oral
inadequada.
Dor aguda caracterizado por relato

Dor.

verbal de dor, evidncia observada de

dor e comportamento expressivo
relacionado a agentes lesivos.

Problemas de
Enfermagem
Acesso venoso intracath em jugular

Diagnstico de
Enfermagem
Risco de infeco relacionado pela

direita.

destruio de tecidos, defesas

Permicath em subclvia esquerda.

primrias, procedimentos invasivos.

Dentio prejudicada caracterizada

Falha na dentio e higiene oral precria.

pela falta de alguns dentes,

descolorao do esmalte do dente
relacionado pela higiene oral ineficaz.

Problemas de
Enfermagem

Diagnstico de
Enfermagem
Privao de sono caracterizado pela

Dificuldade para dormir.

ansiedade, cansao e irritabilidade

relacionado ao ambiente hospitalar.
Risco de baixa auto-estima situacional
relacionado ao distrbio na imagem
corporal, doena fsica e prejuzo

Baixa auto-estima.

funcional.
Risco de solido relacionado falta de
energia, isolamento social e privao
afetiva.

Problemas de
Enfermagem

Diagnstico de
Enfermagem
Ansiedade caracterizada pelo pouco

Labilidade de humor

contato visual, irritabilidade e angstia

relacionado internao.

Defesas primrias inadequadas (pele

Eliminao de secreo sanguinolenta pela

rompida, tecido traumatizado, estase de

vagina.

fluidos orgnicos, mudanas de pH das

secrees)

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Planejar envolve:
Estabelecer prioridades;
Fixar os resultados esperados;
Determinar as intervenes de enfermagem;
Assegurar que o plano seja registrado com adequao.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Finalidade:
Promover a comunicao entre os cuidadores;
Direcionar o cuidado e a documentao;
Criar um registro capaz de ser usado para avaliao,
pesquisa e razes legais;
Proporcionar documentao das necessidades de
cuidados de sade com finalidade de reembolso de
seguradoras.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Quatro componentes fundamentais
Resultados esperados (desejados);
Problemas reais e potenciais;
Intervenes especficas;
Avaliao/Registros de evoluo.

RPIA

SAE

COMPONENTES:
Cabealho: Identificao
Colunas: data
Prescrio de enfermagem
Aprazamento
Avaliao

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Estabelecimento de Prioridades:
Necessidades Fisiolgicas Problemas que constituem uma
ameaa;
Segurana e Proteo Ameaam a segurana e proteo;
Amor e Pertinncia Ameaa a sentir-se amado e ser parte
de algo;
Auto-estima Problemas que constituem ameaa autoestima;
Metas pessoais Ameaa capacidade atingir metas
pessoais.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
Determinao dos resultados que se espera alcanar; e
das aes ou intervenes de enfermagem que sero
realizadas face s respostas da pessoa, famlia ou
coletividade humana em um dado momento do
processo sade e doena, identificadas na etapa de
Diagnstico de Enfermagem.
IMPLEMENTAO
Realizao das aes ou intervenes determinadas na
etapa de Planejamento de Enfermagem.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
METAS
Resultados esperados devem estar bem definidos em relao
aos diagnsticos de enfermagem e direcionar a tomada de
deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno.
INTERVENES DE ENFERMAGEM
So estratgias especficas, criadas para auxiliar o
cliente/usurio e famlia a alcanarem os resultados esperados
(metas). Elas esto diretamente relacionadas ao enunciado dos
diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Finalidade
Monitorizar o estado de sade;
Reduzir os riscos;
Resolver, prevenir ou controlar um problema;
Facilitar a independncia ou auxiliar nas atividades da
vida diria;
Promover uma optimizao do sentimento de bem-estar
fsico, psicolgico e espiritual.

SAE

METAS
So os resultados esperados relativos ao diagnstico
(reporta-se ao ttulo do d. E.);
OBJETIVOS
Condies necessrias ao alcance das metas (olhar os
fatores relacionados e as caractersticas definidoras);
PRESCRIO DE ENFERMAGEM
o roteiro das aes de Enfermagem a serem
desenvolvidas com ou para o paciente; objetivando
atender as suas necessidades bsicas.

SAE

Como deve ser redigida:

Deve ser concisa, clara e especfica.
O verbo deve estar sempre no infinitivo,
correspondente ao nvel de dependncia
enfermeiro/cliente.

Diagnstico

NOC

NIC
Manter

Risco de infeco

tcnica
assptica, sempre que
os acessos forem
manipulados.
Manter curativo
oclusivo
Conhecimento:
Monitorar os sinais
controle de infeco.
Integridade do acesso de ocluso do catter.
Monitorar os sinais e
dilise.
sintomas associados
infeco local e
sistmica (p. ex.
Hiperemia, edema,
sensibilidade, febre e
mal-estar.

Diagnstico

Volume excessivo de
lquidos

NOC

NIC
(Controle de lquidos)
Pesar diariamente e
monitorar as tendncias
Monitorar a situao da
hidratao
Monitorar indicadores de
sobrecarga / Reteno de
lquidos ( ex: crepitaes,
PUC ou presso em cunha
dos capilares pulmonares
elevada, edema, distenso de
veia no pescoo e ascite),
quando necessrio.
Avaliar a localizao e a
extenso de edema, se
presente.
Consultar mdico, caso
persistam ou piorem os sinais
e os sintomas de excesso de
volume de lquidos.

Diagnstico

NOC

NIC

Promoo

Intolerncia
atividade

Autocuidado:
atividades da vida
diria.

da
mecnica corporal.
Promoo do
exerccio.
Promoo ao
exerccio treino para
fortalecimento.

Diagnstico

Integridade tissular
prejudicada (1
semana).

NOC

NIC

Cicatrizao de ferida por

primeira inteno.

( Cuidados com local da

Inciso ).
Examinar local da inciso
na busca de hiperemia,
edema ou sinais de
deiscncia.
Observar as
caractersticas de toda
drenagem.
Monitorar o processo de
cicatrizao no local da
inciso.
Monitorar sinais e
sintomas de infeco na
inciso.

Diagnstico

NOC

NIC

Aplicar

Integridade tissular
prejudicada (2 semana).

Cicatrizao de feridas por

segunda inteno.

tiras de
aproximao de bordas,
quando adequado.
Mudar o curativo a
intervalos apropriados.
Orientar o paciente sobre
as formas de cuidar da
inciso, durante o banho
de chuveiro ou banheira.
Ensinar ao paciente como
minimizar o estresse sobre
o local de inciso.

Prescrio
1. Realizar curativo em catter de
Shilley em jugular D e dreno de
Portovac em flanco E com lcool a
70%.
2. Proteger catter durante o banho
com Micropore e comunicar sinais
flogsticos (dor, calor, rubor e
edema).

Horrio
10 h

9:30 h

Prescrio
3. Trocar cobertura externa com
compressas secas em inciso
abdominal e colocar cinta, aps o
banho.
4. Trocar curativo de carvo ativado
em deiscncia hoje e sempre que
estiver saturado de
exsudato(prxima troca em
18/06/08).

Horrio

10 h.

10 h

Prescrio

Horrio

5. Observar, localizar e anotar presena

de edema em plpebras, mos e em
MMII .

08 h.

6. Realizar controle de lquido ingerido e

eliminado.

12:30 h

7. Pesar pela manh em jejum as 6h.

6h

Prescrio
8. Estimular deambulao por 30
minutos, aps as refeies.

Horrio
10 h , 14 h
e 21 h.

SAE

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
INTERVENES
Intervenes independentes: so aquelas definidas pela
enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela equipe de
enfermagem;
Intervenes dependentes: so aquelas que dependem da
recomendao do mdico;
Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de
avaliao de outros membro da equipe de sade (nutricionista,
assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de
enfermagem a realiza aps avaliao e recomendao.

SAE

IMPLEMENTAO
Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio
Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu
perodo de trabalho;
Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem
ateno imediata?;
Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades
exigidas para cada ao;
Planejar as aes necessrias para a realizao do
cuidado: qual deve ser iniciada;
Determinar e prover os recursos necessrios para a ao;

IMPLEMENTAO

SAE

Preparar o cliente e o ambiente para a realizao do cuidado;

Realizar o cuidado avaliando os efeitos;
Registra no pronturio o que foi feito:
Checar o que foi realizado: as aes determinadas no
Plano de Cuidados de Enfermagem e na Prescrio
Mdica;
Fazer as anotaes que se fizerem necessrio no
pronturio por exemplo: registrar aspecto dos acessos
venosos, leses, eliminaes, SSVV e outros;
Rubricar e colocar o nmero do COREn (usar carimbo de
preferncia).

SAE

AVALIAO DE ENFERMAGEM

Processo deliberado, sistemtico e contnuo de

verificao de mudanas nas respostas da pessoa,
famlia ou coletividade humana em um dado momento
do processo sade doena, para determinar se as
aes ou intervenes de enfermagem alcanaram o
resultado esperado; e de verificao da necessidade de
mudanas ou adaptaes nas etapas do Processo de
Enfermagem.

SAE

AVALIAO DE ENFERMAGEM

O processo de avaliar compreende quatro etapas:

Levantamento de dados sobre o estado de sade, ou
seja, investigao direcionada;
Comparao de dados com os resultados (metas)
anteriormente definidas;
Elaborao de um juzo acerca da evoluo: melhorou,
manteve, piorou? Surgiram novas situaes
(problemas)?;
Reavaliao do Plano de Cuidado de Enfermagem: o
que ser mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.

SAE

AVALIAO DE ENFERMAGEM

Trs tipos:
Avaliao de resultados Foca o resultado docuidado;
Avaliao do processo Foca como foi oferecido o
cuidado;
Avaliao da estrutura Foca o ambiente em ocorre o
cuidado

EVOLUO
No 15 D. I. H. por IRC,ps
operatrio tardio. Pouco
comunicativa, irritada, descorada,
lngua saburrosa. Mantendo catter
de Shilley e dreno de portovac em
flanco D,sem sinais flogsticos.
Deambula com auxlio devido
cansao aos esforos.

SAE

Art. 3 - RESOLUO 358/2009

O Processo de Enfermagem deve estar
baseado num suporte terico que oriente a
coleta de dados, o estabelecimento de
diagnsticos
de
enfermagem
e
o
planejamento das aes ou intervenes de
enfermagem; e que fornea a base para a
avaliao dos resultados de enfermagem
alcanados.

SAE

Art. 4 - RESOLUO 358/2009

Ao enfermeiro, incumbe a liderana na execuo e

avaliao do Processo de Enfermagem, de modo a
alcanar os resultados de enfermagem esperados,
cabendo-lhe, privativamente, o diagnstico de
enfermagem acerca das respostas da pessoa,
famlia ou coletividade humana em um dado
momento do processo sade e doena, bem como
a prescrio das aes ou intervenes de
enfermagem a serem realizadas, face a essas
respostas.

SAE

Art. 5 - RESOLUO 358/2009

O Tcnico de Enfermagem e o Auxiliar de

Enfermagem, participam da execuo do
Processo de Enfermagem, naquilo que lhes
couber, sob a superviso e orientao do
Enfermeiro.

SAE

ETAPAS DO PROCESSO
Um resumo dos dados coletados sobre a pessoa,
famlia ou coletividade humana em um dado momento
do processo sade e doena;
Os diagnsticos de enfermagem acerca das respostas
da pessoa, famlia ou coletividade humana em um
dado momento do processo sade e doena;
As aes ou intervenes de enfermagem realizadas
face aos diagnsticos de enfermagem identificados;
Os resultados alcanados como conseqncia das
aes ou intervenes de enfermagem realizadas.

SAE

PADRONIZAES NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

NANDA - DIAGNSTICOS;
NIC - INTERVENES;
NOC - RESULTADOS;
OMAHA DIAGNSTICOS, INTERVENES E
RESULTADOS (ENFERMAGEM DOMICILIAR E
COMUNITRIA);
PNDS DIAGNSTICOS, INTERVENES E
RESULTADOS (PERIOPERATRIO);
HHCC - DIAGNSTICOS, INTERVENES E
RESULTADOS (DOMICILIAR E AMBULATORIAL) ;
ICNP - DIAGNSTICOS, INTERVENES E RESULTADOS
(VOCABULRIOS E CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM
EQUIVALENTES PARA TODO OS PASES).

IMPLEMENTAO DA SAE

APLICAO NA PRTICA
SISTEMATIZAO DE ENFERMAGEM - PLANO DE AL
TA - HGE.doc

IMPLEMENTAO DA SAE

APLICAO NA PRTICA
Introduo:
O trabalho foi desenvolvido a partir da observao
de problemas identificados na unidade de clnica
mdica de um hospital pblico de mdio porte na
cidade de Salvador-Ba, onde foi realizada prtica
curricular da universidade.

IMPLEMENTAO DA SAE

Proposta:
Construo de um impresso que rena maior
quantidade de dados pertinentes as caractersticas
dos pacientes da unidade para um
acompanhamento seguro do paciente, estando em
anexo cpia deste impresso;

IMPLEMENTAO DA SAE

Proposta:
A necessidade de instruir a equipe de enfermagem,
principalmente tcnicos e auxiliares de enfermagem,
para a importncia do registro das suas aes no
pronturio do paciente de forma a tornar essa
notificao uma rotina, atravs de palestras, oficinas,
cursos, ministrados pela equipe de enfermagem;

IMPLEMENTAO DA SAE

Proposta:
Informatizar os pronturios, atravs de programas
que a equipe toda tenha acesso e possa atualizar os
dados ali presentes, garantindo maior segurana no
armazenamento e controle das informaes sobre a
patologia, evoluo do paciente, medicaes e
materiais em uso;

IMPLEMENTAO DA SAE

Proposta:
Baseado nas informaes da entrevista foi
identificado tambm a necessidade de contratao
de enfermeiras;

IMPLEMENTAO DA SAE

Proposta:
Baseado nas informaes da entrevista foi
identificado pela enfermeira tambm a necessidade
de contratao de enfermeiras;

IMPLEMENTAO DA SAE

Proposta:
A enfermeira cita tambm a necessidade da
construo de impressos pr e ps- cirrgicos de
enfermagem.

DATA

EVOLUO

VDEO

Vdeoaula Sistematizao da Assistncia de

Enfermagem.wmv

CASO 1

A.J.M.V, sexo masculino, 35 anos, casado, natural e proveniente de

Crato- CE, profisso vigilante. Descobriu a doena ao comear a sentir
dores, febre, rubor, calafrios, tumor e testculos edemaciados h 1
semana. Procurou servio de emergncia de um hospital de nvel
secundrio, sendo administrada antibioticoterapia por via intra-muscular
e encaminhado para o domiclio. No apresentou melhora do quadro e
retornou ao servio aps 2 dias, sendo internado e submetido limpeza
cirrgica da regio escrotal. Encontra-se na enfermaria
recuperando-se do procedimento cirrgico. No apresenta
dificuldades para aprender coisas novas, relata ser importante
aprender sobre a sua doena e que ter conhecimentos sobre as
suas condies de sade. Contribui para o tratamento de
maneira eficiente, verbalizando bem sobre a sua condio de
sade. Histria Patolgica Pregressa: nega outras comorbidades, alergias, internamentos ou cirurgias
anteriores.Histria Familiar: sem historia familiar de doenas
cardacas, diabetes, tuberculose, hansenase e H, reside com
cnjuge.

CASO 1
Ao exame fsico: Cabea/pescoo: consciente,
orientado, dentio completa, acuidade visual
mantida, sem adenomegalias. Avaliao pulmonar:
trax simtrico. Avaliao cardaca: ritmo cardaco
regular, sem sopros. Abdmem: abdome plano, com
rudos hidroareos presentes. Aparelho genitourinrio: No relata DSTs, com parceiro fixo, relata
ser constrangedor o seu problema por estar
localizado em seu aparelho genital, informa no
estar sendo acompanhado com urologista, e que
no utiliza medicaes estimulantes. Extremidades:
perfundidas, hidratado, normocorado, deambula
com dificuldade devido a dor na regio escrotal.
Sinais Vitais: PA: 120 x 80 mmHg, FC: 65bpm, T:
35,8 C, R: 12 rpm.

ELABORE A SAE

CASO 1

CASO 2
Paciente F. J., 30 anos e 6 meses, negro, casado, natural e
procedente de Minas Gerais, auxiliar de bombeiro hidrulico, com
diagnstico clinico de IAM , apresentando-se com supra
desnivelamento
de
segmento
ST
aps
realizao
de
eletrocardiograma. Foi admitido no servio em 25/11/2008,
proveniente do Pronto Socorro, queixando-se de dor epigstrica aps
esforo fsico. No dia da admisso, sentiu dor tipo pontada na regio
do precrdio, associada a dispneia intensa durante o trabalho, o que
o levou a procurar o hospital. Relata no fazer uso de medicao em
domicilio. No Pronto Socorro foi medicado com IsordilR, DolantinaR e
TramalR. Negou tabagismo, etilismo, hipertenso e diabetes,
desconhecia alergias medicamentosas, no realizava atividades
fsicas e desconhecia a doena. No apresentava antecedentes
familiares de coronariopatias e doena vascular cerebral. Informou
ingesto hdrica e calrica satisfatria, eliminaes urinarias e fecais
preservadas, ausncia de insnia, relatava ansiedade devido a dor
que havia sentido e medo de morrer.

CASO 2

Durante a realizao do exame fsico pela enfermeira, o paciente

apresentava - se com bom estado geral, corado, hidratado, anictrico,
aciantico, afebril. Consciente, orientado no tempo, espao e pessoa,
pupilas isocricas e fotorreagentes, forca motora e sensibilidade
preservadas. Eupnico, com oxigenao suplementar atravs do
cateter nasal (CN) a 03 l/min, expansibilidade e simetria pulmonar
preservadas, saturao de O2 = 96%, pulmes limpos. Normotenso
(PA de 130x70 mmHg), eucardico (120bpm), mantem monitorizao
cardaca em ritmo sinusal, ausculta cardaca: bulhas normorritmicas e
normofonticas (BRNF) em dois tempos (2t) . Apresentava abdome
globoso, flcido e indolor a palpao, rudos hidroareos(RHA)
presentes. Aparelho genital sem anormalidades. Mantinha acesso
venoso perifrico heparinizado em Membro Superior Esquerdo (MSE)
sem sinais flogsticos, recebendo SF 0,9% para hidratao. Mantinha
repouso no leito na posio de Semi fowler, com cabeceira elevada a
45. Apresentava pulsos simtricos, com boa perfuso perifrica.

ELABORE A SAE

CASO 2

REFERNCIAS

ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicao do processo de enfermagem:

Promoo do Cuidado Colaborativo; Trad. Regina Garcez. 5. ed
Porto Alegre: Artmed, 2005;
RESOLUO COFEN 358/2009
http://www.portalcofen.com.br/2007/materias.asp?ArticleID=
7100&sectionID=34
http://www.joaopossari.hpg.ig.com.br/sae.htm
http://www.sbis.org.br/cbis9/arquivos/297.doc
http://www.oboulo.com/sistematizacao-da-assistencia-de-enf
ermagem-percepcao-dos-enfermeiros-do-cti-23310.html
MIGUEL, B. J. Processo de Enfermagem Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem
SILVA et al. Estudo de caso: aplicao da sae no ensino clnico.
2008