1

PROTOCOLO CLÍNICO DE COESAS (COMISSÃO DAS ESPECIALIDADES

ASSOCIADAS) DA SBCBM (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA
BARIÁTRICA E METABÓLICA) SOBRE A ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA
NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE

Considerações Gerais
Conforme consolidado na literatura, as variáveis psicológicas têm importante papel na
etiologia da obesidade e no sucesso terapêutico. Por isso, o tratamento cirúrgico da
obesidade exige abordagem multidisciplinar que contemple as dimensões
biopsicossociais do indivíduo e garanta acesso tanto às intervenções preventivas como
aos tratamentos clínico e cirúrgico (International Federation for the Surgery of Obesity
- IFSO).

Nos casos de obesidade mórbida o tratamento clínico geralmente é ineficaz e a cirurgia

bariátrica se apresenta como método cientificamente comprovado para a obtenção do
controle do peso em longo prazo. A Portaria Nº 425, de 19 de março de 2013, que
estabelece regulamento técnico, normas e critérios para o Serviço de Assistência de Alta
Complexidade ao Indivíduo com Obesidade, prevê a assistência psicológica nas fases
pré e pós-operatória.

Ressalta-se que a cirurgia bariátrica é uma opção terapêutica; todavia, requer adesão do
paciente aos seus requisitos pré e pós-cirúrgicos, como modificações alimentares,
psicológicas, comportamentais e de estilo de vida para favorecer a eficácia da cirurgia.
Assim, ao longo do tratamento cirúrgico, o profissional de Psicologia possui o papel de
identificar e tratar alterações psicológicas e ou questões emocionais que possam
comprometer o tratamento; fornecer orientações e informações sobre a cirurgia
bariátrica (técnica cirúrgica, riscos e complicações, benefícios esperados, consequências
emocionais, sociais e físicas, responsabilidades esperadas); assim como facilitar o
manejo de demandas relacionadas ao emagrecimento e a adesão às orientações da
equipe multiprofissional.

Justificativa
O crescimento de quase 90% do número de cirurgias bariátricas no Brasil nos últimos
cinco anos, chegando a 72 mil em 2012, justifica o investimento não só em estudos
 2

sobre o tratamento cirúrgico, mas também em protocolos clínicos de atuação dos

profissionais.

Os protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar no

manejo de um problema de saúde, numa circunstância clínica específica,
preferencialmente baseados na melhor informação científica. (…) são importantes
ferramentas para atualização na área da saúde e utilizados para reduzir variação
inapropriada na prática clínica. Cada protocolo clínico deve ser delineado para ser
utilizado tanto no nível ambulatorial como no hospitalar (Nescon, 2009, p.31).

Diante da demanda por uma sistematização da assistência psicológica aos pacientes

bariátricos, treze psicólogas, membros de COESAS, empenharam-se em propor um
Protocolo Clínico para nortear a prática profissional dos psicólogos que atuam em tal
contexto.

Objetivo
O protocolo de assistência psicológica ora proposto representa uma ampliação e
aperfeiçoamento do conhecimento e da experiência acumulada por treze psicólogas de
diferentes regiões do Brasil que atuam em obesidade e cirurgia bariátrica em serviços
públicos e/ou privados. Sua elaboração pretende reduzir a variação de intervenções
psicológicas inapropriadas no tratamento cirúrgico da obesidade.

O mesmo se propõe a estabelecer diretrizes a fim de garantir a participação efetiva de

profissionais de psicologia, com seus saberes e prática específicos, advindos da ciência
psicológica, para a construção conjunta de estratégias no tratamento cirúrgico da
obesidade; alinhar intervenções e serviços já existentes no cotidiano das equipes de
cirurgia bariátrica; bem como viabilizar a utilização de dados para o desenvolvimento
de pesquisas na área.

Ressalta-se que o embasamento técnico-cientifico do protocolo advém da experiência

profissional das autoras e da literatura (artigos publicados em periódicos científicos
especializados, dissertações, teses, livros e capítulos de livros).

Estrutura do Protocolo
 3

O termo ‘protocolo’, nesse documento, é definido como um conjunto de recomendações

norteadoras para a atuação do psicólogo no contexto da cirurgia bariátrica e está
estruturado em fases: (1) pré-operatória, (2) trans-operatória e internação, (3) pós-
operatória e follow-up. Devido seu caráter descritivo, optou-se por apresentar os
objetivos e intervenções de cada fase em tabela (Tabela 1).

Tabela 1 - Protocolo da assistência psicológica no tratamento cirúrgico da obesidade:

fases, principais objetivos e metodologias e intervenções:

Fases Principais objetivos Metodologias e

intervenções
Avaliação Identificar o paciente: histórico da obesidade ₋ Avaliação
pré- e tratamentos; história de vida e familiar psicológica
Operatória e (doenças, hábitos, crenças, regras); histórico individual:
preparo psiquiátrico e de variáveis que possam observação clínica,
psicoeducacio prejudicar o sucesso do tratamento (uso de entrevista
nal álcool e outras drogas, tabagismo, semiestruturadai,
transtornos psiquiátricos); impacto da aplicação de testes
cirurgia, principalmente em casos de e/outros instrumentos
psicopatologias; e técnicas de
psicodiagnósticoii,
Levantar fatores psicossociais: hábitos observância das
alimentares saudáveis e não saudáveis contra-indicações iii;
(adaptativos, e não adaptativos); motivação ₋ Psicoeducação
para mudanças; características de : orientações e
personalidade, expectativas com o informações gerais
tratamento; função do alimento e da sobre a Cirurgia
obesidade; condições emocionais e Bariátrica
estratégias de enfrentamento para lidar com ₋ Atuação em
as mudanças provocadas e exigidas pela Equipe
cirurgia; comportamentos protetores e de Multiprofissional:
risco; Reuniões de
Orientaçãoiv,
Promover autoconhecimento ao paciente
 4

sobre sua relação com a alimentação Discussão de casos,

(função, ideias, fantasias, crenças, hábitos) e Encaminhamentos e
facilitar adaptação ao tratamento; Pareceres;
₋ Entrevista
Investigar a rede de apoio social do paciente com familiares;
e propor intervenções para obter apoio ₋ Elaboração de
compatível com as necessidades do paciente relatório conforme
e do tratamento; Resolução CFP nº
007/2003;
Oferecer informações e orientações aos ₋ Entrevista
pacientes e familiares a fim de promover: devolutiva e entrega
participação ativa e adesão ao tratamento de relatório.
(pré e pós-operatório), expectativas realistas
e reflexões sobre as transformações que
ocorrerão após a cirurgia bariátrica a curto,
médio e longo prazo.
₋ Favorecer a expressão de emoções e ₋ Acompanham
Trans-
sentimentos; ento hospitalar
operatória
₋ Minimizar a ansiedade e o estresse (Centro cirúrgico e
(fase
desencadeados; Internação);
facultativa ou
₋ Auxiliar na compreensão do ato ₋ Orientação
opcional, pois
cirúrgico, proporcionar um clima de familiar;
depende da
segurança; ₋ Orientação à
organização
₋ Facilitar a comunicação entre equipe de saúde.
do serviço)
paciente, familiares e equipe de saúde.
Pós- ₋ Ampliar o autoconhecimento do ₋ Acompanham
operatória paciente e familiares para facilitar a ento psicológico
e compreensão e adaptação ante as mudanças individual ou em
follow-up provocadas e exigidas pela cirurgia (hábitos, grupo;
imagem corporal); ₋ Psicoeducação
₋ Estimular autocuidado, motivação e : orientações e
adesão ao tratamento e às orientações da informações gerais
equipe; sobre o pós-
 5

₋ Avaliar a evolução da adaptação ao operatório;

novo estilo de vida (prevenção de ₋ Orientação
deficiências nutricionais e reganho de peso); familiar;
₋ Auxiliar o paciente na retomada ou ₋ Psicoterapia.
desenvolvimento de projetos de vida após a
cirurgia;
₋ Facilitar no manejo de estressores
cotidianos e na busca de qualidade de vida.
i
Sugerida a utilização de um roteiro de entrevista semiestruturada baseado nos objetivos
descritos na fase pré-operatória.
ii
A aplicação e a escolha de testes psicológicos e outros instrumentos ficam a critério do
psicólogo. No caso do uso de testes psicológicos, orienta-se a consulta ao Satepsi, do
Conselho Federal de Psicologia; para uso de outros instrumentos, sugere-se aqueles já
validados para a população brasileira. No anexo 1 consta uma lista de testes e
instrumentos de uso corrente pelos profissionais de psicologia que atuam nesse contexto
e/ou citados na literatura.
iii
Conforme as legislações, as contraindicações psicológicas são: limitação intelectual
significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; quadro de transtorno
psiquiátrico não controlado, incluindo uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas. No
entanto, quadros psiquiátricos graves sob o controle não são contraindicações absolutas
à cirurgia. Todavia necessitam de avaliação e acompanhamento psiquiátrico contínuo.
iv
Conforme recomendação das legislações, o paciente e seus familiares devem ter amplo
acesso às informações sobre os riscos, benefícios e opções de técnicas cirúrgicas
fornecidas em consultas detalhadas com a equipe multidisciplinar ou através de reunião
preparatória com a equipe responsável.

Na fase pré-operatória, recomenda-se um mínimo de três encontros (consultas).

Todavia, destaca-se que a tarefa de avaliar depende de planejamento prévio com escolha
dos métodos e técnicas adequados para a coleta de dados, análise do material, entrevista
devolutiva e elaboração do relatório. Assim, o número de encontros deve contemplar a
habilidade e a experiência do profissional, a acessibilidade e as condições emocionais
do paciente, bem como as condições do serviço.
 6

Enfatiza-se que a execução de intervenções psicológicas eficazes, em cada fase,

favorece o estabelecimento de condições oportunas para o compromisso pessoal do
indivíduo com a sua escolha e com as repercussões do emagrecimento em sua vida. Para
isso, deve-se privilegiar intervenções que o motivem a aderir ao tratamento
multidisciplinar em longo prazo.

Outras Recomendações

Profissional de Psicologia
Considerando a especificidade da população assistida e da terapêutica, e o compromisso
ético-profissional da Psicologia, recomenda-se que os (as) psicólogos (as) que atuam
nesse contexto sejam inscritos há pelo menos dois anos no Conselho Regional de
Psicologia de sua jurisdição, possuam título de especialista1 em Psicologia Clínica e/ou
Psicologia Hospitalar, embasamento técnico-científico consistente, atualizado, não só
em Psicologia, mas também em obesidade, transtornos alimentares e cirurgia bariátrica
e metabólica.

A presença de equipe multiprofissional na assistência ao paciente sugere que o preparo

psicológico seja realizado pelos psicólogos dessa mesma equipe. Sendo assim,
recomenda-se aos cirurgiões bariátricos que encaminhem os candidatos à cirurgia
bariátrica para o psicólogo de sua equipe. Nos casos em que o candidato tenha sido
preparado por profissional de psicologia não pertencente à equipe, recomenda-se pelo
menos uma consulta com a (o) psicóloga (o) da equipe a fim de realizar e alinhar o
preparo psicológico dentro das especificidades do respectivo serviço.

Encaminhamento para avaliação e acompanhamento psiquiátrico

Faz-se necessário encaminhamento para avaliação e acompanhamento psiquiátrico nos
quadros psiquiátricos graves (depressivos, psicóticos, alimentares, de
abuso/dependência de drogas), assim como nos casos de limitação intelectual
significativa como o de Prader Willi.

1Quanto ao Título de Especialista, o mesmo deve ser reconhecido pelo Conselho Federal de Psicologia
(CFP) pelo Ministério de Educação e Cultura (MEC). Recomenda-se consulta à Resolução CFP nº
013/2007.
 7

Estágio: supervisores e docentes responsáveis

As atribuições e as condições para a prática, a supervisão e a responsabilidade
profissional em estágios de Psicologia estão previstas no Código de Ética (Art.17) e na
Resolução CFP nº 003/2007. Destaca-se também a observância da Lei 11.788/2008, que
descreve as condições, as regras e as responsabilidades do estagiário, das instituições de
ensino superior e das organizações onde os estágios são realizados.

Atividades de Pesquisa
Nos casos de execução de pesquisa com seres humanos, além de considerar o Código de
Ética profissional, em especial o Art.16, o psicólogo pesquisador deverá cumprir as
normas exigidas pela Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde.

Considerações finais
A COESAS da SBCBM, Capítulo Psicologia, tem o prazer de apresentar aos psicólogos
(e demais profissionais da área) um Protocolo de assistência psicológica em Cirurgia
Bariátrica, que representa o primeiro consenso brasileiro sobre o tema, mas que não
pretende esgotar o assunto. A relevância da sistematização da assistência psicológica
guarda uma relação direta tanto com a melhoria dos serviços como com os
investimentos dos profissionais em pesquisas. A construção desse protocolo em todas as
suas etapas é atualmente objeto de estudo de um projeto da COESAS em andamento, de
modo que o protocolo proposto possa ser ampliado e adaptado nos serviços.

O protocolo também pode ser utilizado como meio de supervisão formal e informal para
outros psicólogos, estagiários e residentes, assim como os instrumentos citados e as
referências bibliográficas que contribuíram para a elaboração do mesmo. Ressalta-se
que os profissionais envolvidos na construção do protocolo se colocam a disposição
para dialogar com outros colegas da área a fim de implantá-lo e aperfeiçoá-lo. Afinal,
sistematização de assistência não pode ser confundida com assistência rígida,
burocratizada e fria, mas, sim, constituir um meio para assistência humanizada,
resolutiva e compatível com as necessidades do paciente e do tratamento.

Referências:

Arruda, R.T.C. (2003). Obesidade
mórbida e intervenção. In Brandão, M.
Z. da S., Conte, F. C. de S., Brandão, F.
S., Ingberman, Y. K., Moura, C. B. de,
Silva, V. M.da, &Oliane, S. M. (Orgs.).
(2003). Sobre comportamento e
cognição: Vol. 12. Clínica, pesquisa e
aplicação. Santo André: Esetec.
Bagdade, P.S., & Grothe, K.B. (2012).
Psychosocial Evaluation, Preparation,
and Follow-up for Bariatric Surgery
Patients. Diabetes Spectrum25(4), 211-
216.
Benedetti, C. (2003). De obeso a
magro: a trajetória psicológica. São
Paulo: Vetor.
Boletim Brasileiro de Avaliação de
Tecnologias em Saúde (2008). Cirurgia
bariátrica no tratamento da obesidade
mórbida. Boletim Brasileiro de
Avaliação de Tecnologias em Saúde
(BRATS). Ano III nº 5.
Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
da Faculdade de Medicina/UFMG
(Nescon) (2009). Protocolos de cuidado
à saúde e de organização do serviço.
Belo Horizonte, MG.
Brasil. Portaria n. 425 (2013, 19 de
março). Estabelece regulamento
8
técnico, normas e critérios para o
Serviço de Assistência de Alta
Complexidade ao Indivíduo com
Obesidade. Brasília, DF: Ministério da
Saúde.
Conselho Federal de Medicina.
Resolução CFM n° 1.766/05 -
Estabelece normas seguras para o
tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida -, alterada pela Resolução
CFM nº 1942/2010.
Conselho Federal de Psicologia.
Resolução CFP nº 013/2007 - Título
Profissional de Especialista em
Psicologia, Resolução CPF nº 010/2005
- Código de Ética Profissional do
Psicólogo, Resolução CFP nº 007/2003
- Manual de Elaboração de Documentos
Escritos produzidos pelo psicólogo.
Conselho Regional de Psicologia 8ª
Região – PR (2011). Avaliação
Psicológica no Contexto da Cirurgia
Bariátrica - Orientação aos
profissionais, material elaborado pela
COF/CRP-08, com base em: Dantas, L.,
Maia, M.C., Alchieri, J.C.; Martins,
R.R., Carvalho de Sousa, H.K. (2011).
Prática do psicólogo em equipe
multidisciplinar de cirurgia bariátrica.

Carmo, I. do, Fagundes, M. J.,
&Camolas, J. (2008). Cirurgia
bariátrica. Revista Portuguesa de
Cirurgia, 2(4), 43-50.
Fandiño, J., Benchimol, A. K., Coutinho
W. F., & Appolinário, J. C. (2004).
Cirurgia bariátrica: aspectos clínico-
cirúrgicos e psiquiátricos. Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 26
(1), 47-51.
Franques, A. R. M. & Arenales-Loli, M.
S. (Orgs.). (2011). Novos corpos, novas
realidades. Reflexões sobre o pós
operatório da cirurgia da obesidade.
São Paulo, SP: Vetor.
Franques, A. R. M. & Arenales-Loli, M.
S. (Orgs.). (2006). Contribuições da
psicologia na cirurgia da obesidade.
São Paulo, SP: Vetor.
Martins, M.P. (2014). A influência do
uso da internet no acompanhamento
multiprofissional pós cirurgia
bariátrica. Trabalho de Conclusão de
curso, Especialização em Psicologia da
Saúde e Hospitalar, Instituto Brasiliense
de Análise do Comportamento – IBAC,
Brasília, DF, Brasil.
Mensório, M. S. (2013). Análise de
estratégias de enfrentamento, ansiedade
9
e hábitos em pacientes elegíveis à
cirurgia bariátrica, com e sem
acompanhamento psicológico.
Dissertação de mestrado, Universidade
de Brasília, Brasília, DF, Brasil.
Nunes, M.A., Appolinario,J.C., Galvão,
A.L. & Coutinho, W. (Cols.). (2006)
Transtornos Alimentares e obesidade.
2a ed. Porto Alegre, RS: Artmed.
Paegle, I.C.M., (2009). Uso do
protocolo no serviço de psicologia e
avaliação psicodinâmica em candidatos
à cirurgia bariátrica. Dissertação de
mestrado, Universidade Metodista de
São Paulo – UMESP, São Paulo, SP,
Brasil.
Rios, Blanca MD et al (2010). El rol del
psicólogo en la cirugía bariátrica.
Cirujano General, México, 32 (2), 114
– 120.
Rios, Blanca MD et al (México, 2014).
I consenso Latino Americano sobre el
manejo psicológico en cirugía
bariátrica. Revista Bariátrica &
Metabólica Ibero-americana (BMI),
4.1.8, 163-167.
Segal, A., & Franques, A. R. M.
(Coords.). (2012). Atuação

multidisciplinar na cirurgia bariátrica.
São Paulo, SP: Miró Editorial.
Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
(2008). Consenso Bariátrico Brasileiro.
Sociedade Brasileira de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
Travado, L., Pires, R., Martins, V.,
Ventura, C., & Cunha, S. (2004).
Caracterização e apresentação do
protocolo de avaliação psicológica.
Análise Psicológica, 3 (XXII), 533-550.
Wadden, A.T., &Sarwer,D.B. (2006).
Behavioral assessment of candidates for
bariatric surgery: a patient-orientated
approach. Surgery for Obesity and
RelatedDiseases, 2 (2), 171-179.
Ximenes, E.G. (2009). Cirurgia da
Obesidade: um enfoque psicológico.
São Paulo, SP: GEN.
10
Psicólogas, Membros da COESAS,
que participaram da elaboração desse
Protocolo:
Aída R. Marcondes Franques – SP
Ana Maria P. Gatto – ES
Andrea Levy Sprengel – SP
Debora Gitman Gleiser – RS
Eliane Gomes Ximenes – SPE (co-
redatora)
Helena Müller – RJ
Isabel C. Malischesqui Paegle – SP
Marcela Abreu-Rodrigues – DF
Maria Elizabeth Gatto – SP (redatora)
Marisa Stroppa Zancaner – SP
Michele Pereira Martins – DF (co-
redatora)
Simone Dallegrave Machesini – PR
Soraya Aparecida de Oliveira – GO
 11

Anexo 1 – Lista de testes e instrumentos de uso corrente pelos profissionais de

psicologia que atuam em cirurgia bariátrica e/ou citados na literatura.

Campo de Avaliação Instrumentos

Atitudes, crenças, Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP) – Seidl
comportamentos, et al., 2001,
pensamentos, Escala de Resiliência (CD-RISC), Escala de Resiliência (ER),
estratégias de Inventário de Estratégias de Coping de Lazarus e Folkman
enfrentamento (IECLF),
(coping) Millon Behavioral Medicine Diagnostic (MBMD).
*Binge Eating Scale (BES) –
adução, adaptação cultural UNICAMP 2011.
Eating Disorder Examination Questionaire (EDE-Q),
Escala de Atitudes Alimentares (EAT),
Comportamento Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) – Freitas et al.,
alimentar e 2001,
Transtornos Escala de Crenças Alimentares (MFH),
alimentares Escala de Sintomas Alimentares Noturnos (ESAN),
Questionário Holandês do Comportamento Alimentar (QHCA),
Questionário sobre padrões de alimentação e peso revisado
(QEWP-R), Teste de
Investigação Bulímica de Edimburgo (BITE).
Body Attitudes Questionnaire (BAQ),
*Body Shape Questionnaire (BSQ) - Tradução, adaptação cultural
Imagem Corporal
UNICAMP 2011.
Escala de Figuras de Silhuetas (EFS).
 12

Defensive Style Questionnaire (DSQ- 40),

Escala de Alexitimia de Toronto (TAS),
Escala de Avaliação de Sintomas – 40 (EAS - 40),
Inventário Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-III),
Personalidade e
**Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE-T) – Parecer
Psicopatologia
desfavorável CFP conforme consulta ao SATEPSI realizada em
10/03/2015.
Mini International Neuropsychiatry Interview (M.I.N.I),
Self Repporting Questionnaire (SQR-20).
Problemas Teste para Identificação de Problemas Decorrentes do Uso de
Decorrentes do Uso Álcool (AUDIT)
de Álcool
Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS),
Questionário de Qualidade de Vida (WHOQOL-100, WHOQOL-
Qualidade de Vida BREF),
Questionário de Saúde Geral (QSG),
Medical Outcomes Study 36 (SF-36).
Sintomas de Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD),
Ansiedade e Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) e de Depressão de Beck
Depressão (BDI).
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP),
Sono
Escala de Sonolência de Epworth (ESE), Questionário de Berlim.
Rorschach, Zulliger
As Pirâmides Coloridas de Pfister, Teste de Apercepção Temática
(TAT),
Técnicas Projetivas **Teste de Relações Objetais de Phillipson (TRO) – Não
encontrado da lista CFP pesquisada em 10/03/2015.
**Técnica Projetiva de desenho (H.T.P.) – Parecer desfavorável
CFP conforme consulta ao SATEPSI realizada em 10/03/2015.
 13

Dor – Escala Visual Analógica (EVA), Questionário de Dor

McGill (Short-Form McGillQuestionnaire – SF-MPQ),
Suporte Social – Escala de Suporte Social - Seidl e Tróccoli,
2006,
Outros Escala de Percepção de Suporte Social (EPSS),
Stress – Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp
(ISSL),
Habilidades Sociais – Inventário de Habilidades Sociais (IHS),
Neuropsicologia – RAVLT, Stroop e Minimental.

Em relação aos testes psicológicos, não se propõe uma bateria-padrão, sendo que a
escolha dos instrumentos depende de vários aspectos: quem formula o pedido, a idade
cronológica, o nível sociocultural e o grupo étnico do paciente, casos com déficit
sensorial ou comunicacional; o momento vital, o contexto espaço-temporal em que se
realiza” (Leila Tardivo, citando Garcia-Arzeno, 1995; em Franques e Arenales-Loli,
2006, p. 34).