SEÇÃO I

Envelhecimento individual,
iatrogenias e prevenção
 Avaliação geriátrica ampla e
peculiaridades da consulta geriátrica
“Não se gerencia o que não se mede, não se
mede o que não se define, não se define o que não
se entende, e não há sucesso no que não se ge-
rencia.”
Willian Edwards Deming (1900-1993)
INTRODUÇÃO E CONCEITOS
A avaliação geriátrica ampla (AGA) – também
conhecida como avaliação geriátrica multidimen-
sional (AGM) ou avaliação geriátrica global
(AGG) – é definida como um processo diagnós-
tico multidimensional, preferencialmente inter-
disciplinar, que complementa o exame clínico
tradicional. Ela serve de base para a determinação
das deficiências, incapacidades e desvantagens
do indivíduo idoso, possibilitando o estabeleci-
mento de um plano de cuidado individualizado
tanto do ponto de vista médico como psicossocial
e funcional, visando restaurar ou mesmo preser-
var a saúde do paciente.
Marjory Warren (1897-1960), considerada a
“mãe da geriatria”, foi quem estabeleceu os con-
ceitos iniciais da AGA. Seus artigos chamam a
atenção pela relevância dada aos aspectos mais
amplos em relação à saúde do idoso, com atenção
a diversas questões: médica, social e funcional,
com o envolvimento de equipes multidisciplina-
res e a importância do ambiente físico e da rea-
bilitação no processo de saúde. Desde então,
diversos autores vêm contribuindo para o apri-
moramento da AGA.
1
Paulo de Oliveira Duarte
José Renato G. Amaral
O cuidado em saúde de um idoso estende-se
para além do tratamento médico tradicional da
doença. Requer a avaliação de vários problemas,
incluindo componentes físicos, cognitivos, afeti-
vos, sociais, financeiros, ambientais e espirituais
que influenciam a saúde do idoso.
Condições geriátricas como fragilidade, com-
prometimento funcional e demência são comuns,
mas frequentemente não são reconhecidas ou
sequer tratadas de maneira adequada. A identi-
ficação de condições geriátricas através da reali-
zação de uma avaliação geriátrica pode ajudar os
serviços de saúde a gerenciar essas condições e
prevenir ou retardar suas complicações.
“Síndrome geriátrica” é​​ um termo usado para
se referir a condições de saúde comuns em idosos
que não se encaixam em categorias de doenças
“órgão-específicas” e que frequentemente têm
causas multifatoriais. A lista inclui condições
como comprometimento cognitivo, alterações do
humor, delirium, incontinências, desnutrição,
fragilidade, quedas, tonturas, distúrbios da mar-
cha, lesões por pressão, distúrbios do sono, iatro-
genias, déficits sensoriais e até mesmo insuficiên-
cia do suporte familiar e social. Essas condições
repercutem de forma importante na funcionali-
dade e qualidade de vida dos idosos. Através da
AGA, essas síndromes geriátricas podem ser
melhor identificadas, permitindo o desenvolvi-
mento de um plano global de tratamento e acom-
panhamento a médio e longo prazos. Convém
ressaltar que a AGA detecta as deficiências, in-
capacidades e desvantagens, mas é imprecisa
4  GERIATRIA: PRÁTICA CLÍNICA
quando realizada isolada do exame clínico tradi-
cional para diagnosticar o dano ou lesão respon-
sável por elas. Portanto, a avaliação médica se
torna imprescindível.
EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS
Metanálises de estudos randomizados envol-
vendo a AGA demonstraram diminuição do nú-
mero de admissões hospitalares e em instituições
de longa permanência (ILP), melhora da capaci-
dade funcional, cognitiva e diminuição da mor-
talidade geral. Esses benefícios são demonstrados
principalmente em unidades de pacientes hospi-
talizados. Em condições ambulatoriais é mais
difícil demonstrar tais benefícios, tendo em vista
o maior desafio de selecionar os pacientes com
maior risco de declínio funcional, instituciona-
lização ou morte nesses estudos. Portanto, as
evidências apontam a importância de se identi-
ficar os pacientes apropriados. Em geral os pa-
cientes que mais se beneficiarão da AGA são
aqueles idosos com:
ƒ Idade acima de 80 anos;
ƒ Comorbidades médicas crônicas, como insu-
ficiência cardíaca (IC), doença pulmonar obs-
trutiva crônica (DPOC) e câncer;
ƒ Transtornos psicossociais, como depressão
ou isolamento social;
ƒ Condições geriátricas já conhecidas, como de-
mência, fragilidade, incapacidade ou quedas;
ƒ Elevada utilização dos serviços de saúde;
ƒ Mudança na situação de vida (perda de inde-
pendência, necessidade de supervisão ou ins-
titucionalização).
A AGA deve envolver a avaliação sistemática
dos domínios relevantes em pacientes idosos,
usando sempre que possível métodos já validados
em nossa população. Seu tempo de aplicação será
tão maior quanto maior for o número de com-
ponentes avaliados. Deve abranger também a
criação de planos de gerenciamento para os pro-
blemas detectados após a avaliação. Por isso, é
importante a presença de uma equipe multipro-
fissional treinada na avaliação, tratamento e acom-
panhamento dos pacientes e familiares.
COMPONENTES DA AVALIAÇÃO
GERIÁTRICA AMPLA
Os principais componentes da AGA são: ca-
pacidade funcional; instabilidade postural, da
marcha e quedas; cognição; humor; polifarmácia;
suporte financeiro e social; metas de cuidado;
preferências do paciente e de familiares.
Os componentes adicionais que também de-
vem estar presentes são: avaliação nutricional e
alterações do peso; incontinências; aspectos se-
xuais; alterações da visão e audição; saúde oral;
condições de moradia e atividades sociais; espi-
ritualidade.
Ao longo desta obra, o leitor terá contato com
cada um desses componentes de maneira deta-
lhada dentro de cada capítulo, além de escalas de
avaliação e triagem selecionadas no Apêndice do
livro. Chama-se a atenção, entretanto, para o pri-
meiro e principal componente da AGA: a capa-
cidade funcional.
CAPACIDADE FUNCIONAL
Pode ser definida pela capacidade do indiví-
duo de executar tarefas cotidianas (básicas ou
mais complexas) necessárias para a vida inde-
pendente na comunidade. Ela é bastante hetero-
gênea nos idosos tendo em vista que depende,
além de suas condições clínicas, de suas condições
sociais, psicológicas, cognitivas, ambientais e até
espirituais (Figura 1).
Cognitivo Médico Afetivo
Estado
Ambiental
funcional
Social
Econômico Espiritual
FIGURA 1  Determinantes do estado funcional.
 1  AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA E PECULIARIDADES DA CONSULTA GERIÁTRICA  5
INTERAÇÕES DAS DIVERSAS
DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO
GERIÁTRICA × CAPACIDADE
FUNCIONAL
Avaliar a capacidade funcional de um pacien-
te é extremamente importante para a definição
do nível de recursos, sejam propedêuticos, diag-
nósticos ou terapêuticos, mais apropriados para
serem dispensados àquele indivíduo em ambien-
te ambulatorial, domiciliar ou hospitalar.
A avaliação das atividades básicas da vida
diária (ABVD) e das atividades instrumentais da
vida diária (AIVD) é o padrão ouro da avaliação
funcional. Elas foram descritas pela primeira vez
há mais de 50 anos. Trata-se de medições de de-
sempenho de várias tarefas de autocuidados,
sendo que as principais escalas de ABVD são:
índice de Barthel, que mede a independência
funcional nos domínios cuidado pessoal, mobi-
lidade, locomoção e eliminações (validado para
aplicação em idosos brasileiros desde 2010), e
escala de Katz, desenvolvida para a avaliação de
idosos e para predizer o prognóstico nos doentes
crônicos. Consta de seis itens que medem o de-
sempenho do indivíduo nas atividades de auto-
cuidado e obedecem a uma hierarquia de com-
plexidade, da seguinte forma: alimentação,
controle de esfíncteres, transferência, higiene
pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho.
Tem a limitação de não avaliar o item deambu-
lação. Sua adaptação transcultural foi publicada
em 2008. Já as AIVD (fazer compras, cozinhar,
limpar, usar meios de transportes ou dirigir, usar
medicamentos, cuidar das finanças, usar o tele-
fone) envolvem tarefas mais complexas. Portan-
to, serão as primeiras a serem perdidas, já que
requerem a preservação dos diversos domínios
da AGA.
Os provedores de serviços médicos devem
perguntar aos pacientes se eles conseguem com-
pletar essas tarefas de forma independente, se
precisam de ajuda ou se são totalmente depen-
dentes de outras pessoas. Durante o processo de
obtenção de históricos funcionais, é fundamental
buscar ajuda em consentimentos informados com
os membros da família ou de outros cuidadores,
sobretudo nos casos de pacientes que sofrem de
problemas cognitivos.
Uma das críticas ao uso da AGA diz respeito
ao tempo exigido para sua aplicação. De fato,
trata-se de avaliação detalhada e, como já foi
dito, idealmente realizada por equipe multipro-
fissional. Por ser instrumento que exige tempo
e disponibilidade profissional, a seleção de quais
pacientes se beneficiam mais dele é importante
para a adequada alocação de recursos. Em nos-
so meio, têm sido tentados modelos mais enxu-
tos de AGA, com resultados iniciais animadores
quanto à validade e capacidade de estratificação.
A AGC-10 constitui um instrumento de aplica-
ção rápida e fácil, que foi validado no Serviço de
Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-
-FMUSP), composto por dez itens: 1) suporte
social; 2) uso do sistema de saúde; 3) quedas; 4)
medicações; 5) funcionalidade; 6) cognição; 7)
autopercepção de saúde; 8) sintomas depressivos;
9) nutrição; e 10) velocidade de marcha. Esse
instrumento exprime o risco de desfechos ad-
versos como dependência, institucionalização
ou morte. Ele também estará disponível no apên-
dice deste livro.
CONCLUSÕES
Ainda é necessária a demonstração mais
robusta de que toda essa gama de informações
trazida pela AGA, bem como sua capacidade
de estimar prognóstico, reflete-se em cuidado
mais adequado no seguimento de longo prazo
de pacientes em nível de cuidado mais básico.
Mas já está bem demonstrado que a aplicação
da AGA em situações críticas ou específicas,
como avaliação pré-operatória e no cuidado
agudo do paciente internado, tem um impacto
maior na tomada de decisões e nos desfechos
do que no seguimento ambulatorial. Não obs-
tante, a AGA pode ser bastante útil na tomada
de decisões mais corriqueiras na prática clínica
diária, como na avaliação da pertinência de se
efetuar rastreio de neoplasias, objetivos e metas
terapêuticas, iniciar ou não medicamentos com
fins profiláticos.
6  GERIATRIA: PRÁTICA CLÍNICA

Modelo de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) proposto pela Sociedade Brasileira de

Geriatria e Gerontologia (SBGG) modificado

Nome: _____________________________________ Idade: ______ Sexo: Fem. [ ] Masc. [ ]

Escolaridade: Situação conjugal Ocupação Renda

Analfabeto [ ] Casado/ Aposentado com outra Aposentadoria [ ]
1-4 anos [ ] união consensual [ ] ocupação [ ] Pensão [ ]
5-8 anos [ ] Desquitado [ ] Aposentado sem outra Mesada dos filhos [ ]
Divorciado [ ] ocupação [ ]
> 8 anos [ ] Aluguel [ ]
Viúvo [ ] Trabalhos domésticos [ ]
Trabalho [ ]
Solteiro [ ] Trabalho fora do
domicílio [ ] Outras _____________
Separado [ ]
Local de residência Residência Religião Atividades sociais
Casa térrea [ ] Sozinho [ ] Católica [ ] Sim [ ]
Casa duplex [ ] Filhos [ ] Evangélica [ ] Não [ ]
Apartamento [ ] Outros familiares [ ] Espírita [ ] Quais? ________________
ILP [ ] Empregada doméstica [ ] Budista [ ]
Outros [ ] Cuidadores [ ] Outra [ ]
Outros [ ]
ILP: instituição de longa permanência.

INVENTÁRIO DE DOENÇAS PRÉVIAS E MEDICAMENTOS REFERENCIAIS

Doença(s) Medicamento(s) Como usa? Tempo de uso

 1  AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA E PECULIARIDADES DA CONSULTA GERIÁTRICA  7

DIMENSÃO CLÍNICA
Visão normal [ ] Audição normal [ ] Continência fecal [ ] Sono normal [ ]
Déficit visual [ ] Déficit auditivo [ ] Incontinência fecal [ ] Distúrbio do sono [ ]
Usa corretores [ ] Usa corretores [ ] Tempo: _____________ Qual? ________________
Continência urinária [ ]
Incontinência urinária [ ]
Tempo: _____________

Doenças cardiovasculares: Sim [ ] Não [ ] Uso de órteses: _____________________________

___________________________________ Uso de próteses: _____________________________
Doenças osteoarticulares: Sim [ ] Não [ ]
____________________________________

Situação vacinal: Data da última vacina para: Quedas nos últimos 12 meses?
Influenza [ ] Influenza: __________________ Sim [ ] Não [ ]
Pneumococo Tétano: ___________________ Quantas? __________________
13/23 [ ] [ ] Pneumococo:______________ Como ? ___________________
Tétano [ ] __________________________
Varicela-zóster [ ]
Hepatite B [ ]
Febre amarela [ ]

Polifarmácia Fumante [ ] Uso seguro de álcool [ ] Não faz atividade física [ ]

Sim [ ] Não [ ] Carga tabágica ______ Uso nocivo de álcool [ ] Caminhadas [ ]
Não fumante [ ] Dependência de álcool [ ] Musculação [ ]
Ex-fumante [ ] Não bebe [ ] Hidroginástica [ ]
Parou há quanto tempo? Se parou, há quanto Outras _____________________
_________ tempo? _________ Quantas vezes/semana?______
___________________________

DIMENSÃO FUNCIONAL
Dimensão avaliada Escores do paciente Interpretação
ESTADO FUNCIONAL
Equilíbrio e mobilidade Risco baixo de quedas [ ]
Risco alto de quedas [ ]
“Teste do levantar e andar” (GUG) Normal [ ]
Anormalidade leve [ ]
Anormalidade média [ ]
Anormalidade moderada [ ]
Anormalidade grave [ ]
Atividades básicas de vida diária Independente [ ]
(ABVD) Dependente [ ]
Escala de Barthel para avaliação < 20: dependência total [ ]
funcional 20-35: dependência grave [ ]
40-55: dependência moderada [ ]
60-95: dependência leve [ ]
100: independente [ ]
Atividades instrumentais de vida Independente [ ]
diária (AIVD) Dependente [ ]
Questionário de Pfeffer para < 6 pontos: normal [ ]
atividades funcionais ≥ 6 pontos: comprometido [ ]
(continua)
8  GERIATRIA: PRÁTICA CLÍNICA

Continuação

COGNIÇÃO Normal [ ]
Déficit [ ]
Miniexame do estado mental (MEEM) Pontuação normal para escolaridade [ ]
Pontuação alterada para escolaridade [ ]
Fluência verbal (categoria semântica) Pontuação normal para escolaridade [ ]
Pontuação diminuída para escolaridade [ ]
Teste do desenho do relógio Pontuação normal [ ]
Comprometido [ ]
HUMOR Normal [ ]
Alterado [ ]
Escala de depressão geriátrica de ≤ 5 pontos: normal [ ]
Yesavage (versão 15 itens) ≥ 7 pontos: depressão [ ]
≥ 11 pontos: depressão moderada a grave [ ]
ESTADO NUTRICIONAL Ausência de risco nutricional [ ]
Presença de risco nutricional [ ]
Miniavaliação nutricional de Guigóz < 17 pontos: desnutrido [ ]
(MAN) 17-23,5 pontos: risco de desnutrição [ ]
≥ 24 pontos: nutrido [ ]
SUPORTE SOCIAL Adequado [ ]
Não adequado [ ]
Apgar da família e dos amigos < 3 pontos: disfunção acentuada [ ]
4-6 pontos: disfunção moderada [ ]
> 6 pontos: difunção leve [ ]
Cuidador Formal [ ]
Informal (familiar) [ ]
Informal (amigos/outros) [ ]
OUTRAS AVALIAÇÕES

OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 1  AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA E PECULIARIDADES DA CONSULTA GERIÁTRICA  9

EXEMPLO DE AVALIAÇÃO FINAL

Exemplo: N.L.S., 102 anos, paciente real avaliada pelo autor (autorizada a divulgação).
[X] Independente [X] Baixo risco de quedas [X] Sem risco nutricional
[ ] Dependente [ ] Alto risco de quedas [ ] Risco nutricional
[ ] Idoso frágil [ ] Déficit cognitivo [X] Suporte social adequado
[X] Idoso não frágil [X] Sem déficit cognitivo [ ] Suporte social inadequado

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