Universidade Federal de Pernambuco

Centro Acadêmico de Vitória

Curso de Graduação em Enfermagem

LEVANTAMENTO DE
DADOS
Profa. Dra. Suzana Mangueira

Vitória de Santo Antão – PE

2015
Levantamento de dados
 É um processo organizado e sistemático de
coleta de dados sobre os diversos
aspectos de saúde e doença do cliente.

 Embora seja considerada, didaticamente, a

primeira fase do processo de enfermagem,
ela ocorre permanentemente.
 Aspectos que influenciam o
levantamento de dados
 Crenças;

 Conhecimentos;

 Habilidades (psicomotoras e interpessoais).

Tipos de dados
 Subjetivos: descrevem a visão do cliente.
 Objetivos: são informações observáveis e
mensuráveis.

 Históricos: afirmações acerca de eventos

ocorridos no passado.
 Atuais: acontecimentos que ocorrem no
presente.
Fontes de dados
 Principal: cliente. Família ou
pessoas
significativas

Registros no Membros
prontuário da equipe
Secundárias

Resultados Literatura
de exames pertinente
Métodos de coleta

Anamnese Exame físico

(entrevista, história clínica)

Estudos diagnósticos
Anamnese
 Como estabelecer o rapport:
 Antes de iniciar a entrevista: organize-se, não
confie na memória, planeje tempo suficiente,
assegure privacidade, concentre-se e veja-se
como uma pessoa confiante, acolhedora e útil.
 Ao iniciar: identifique-se, verifique o nome da
pessoa e como ela gostaria de ser chamada,
explique brevemente o propósito.
 Durante: dê atenção total, não tenha pressa,
sente-se.
Anamnese
 Como fazer perguntas:
 Pergunte primeiro sobre seu problema
principal;
 Focalize suas perguntas;
 Não use perguntas indutoras;
 Faça uso de enunciados exploratórios
(descreva, conte, explique...);
 Evite perguntas com final fechado;
 Use técnicas de comunicação terapêutica.
Anamnese
 Como observar:
 Use os seus sentidos;

 Observe o aspecto geral do cliente;

 Observe a linguagem corporal;

 Perceba a efetividade da interação.

Anamnese
 Como concluir a entrevista:
 Solicite ou reafirme um resumo dos problemas
principais;
 Pergunte se existem outras preocupações que
não tenham sido discutidas;
 Coloque-se à disposição e responda às dúvidas
que surgirem;
 Explique a rotina de cuidados e funções das
pessoas envolvidas no cuidado;
 Conclua com uma observação positiva.
Exame Físico
 Técnicas: inspeção, ausculta, palpação,
percussão.

 Organização: de acordo com as condições

da pessoa ou a sua abordagem preferida.
Estudos diagnósticos
 São evidências-chave que ajudam a
identificar a situação de saúde do cliente.
 Algumas vezes o cliente apresenta-se sem
alterações durante a anamnese e exame físico,
mas apresentar alterações significativas nos
exames;
 Outras vezes, serve para confirmar uma
suspeita sobre a presença de algum problema
de saúde identificado previamente.
 Validação dos dados
 Busque validar os dados coletados por terceiros;
 Verifique o funcionamento dos equipamentos
utilizados;
 Verifique seus próprios dados em caso de dúvida;
 Solicite ajuda de profissionais mais experientes ou
qualificados;
 Compare dados objetivos e subjetivos;
 Identifique fatores que possam alterar a exatidão
dos resultados.
 Instrumento de coleta de dados
(Histórico de Enfermagem)
 É um roteiro preestabelecido que serve para
guiar o enfermeiro em relação às informações
a serem coletadas.
 Envolve dados gerais (identificação, sócio-
demográficos) e específicos, de acordo com a
clientela assistida.
 Deve estar embasado por referenciais
teóricos ou modelos conceituais de
enfermagem.
Validação de instrumentos
Conjunto Internacional de Dados
Mínimos de Enfermagem (i-NMDS )
 i-NMDS: International Nursing Minimum
Data Set
 Proposto pelo Conselho Internacional de
Enfermeiros (ICN) com o objetivo de
estruturar e padronizar a coleta de
elementos e gerar um banco constituído
por dados mínimos de um paciente durante
sua estadia em um serviço de saúde.
Conjunto Internacional de Dados
Mínimos de Enfermagem (i-NMDS )
Conjunto Internacional de Dados
Mínimos de Enfermagem (i-NMDS )
 Ambiente do cuidado
 identificação do serviço,
 tipo de posse do serviço,
 sistema de pagamento,
 tipo de serviço da clínica,
 profissionais do cuidado,
 proporção de pacientes por profissionais.
Conjunto Internacional de Dados
Mínimos de Enfermagem (i-NMDS )
 Dados demográficos do cliente
 dados de admissão e alta do paciente,
 país de residência,
 tipo de serviço clínico,
 situação da alta no atendimento,
 ano de nascimento,
 gênero,
 razão de admissão.
Conjunto Internacional de Dados
Mínimos de Enfermagem (i-NMDS )
 Dados do cuidado de enfermagem
 diagnósticos de enfermagem,
 intervenções de enfermagem,
 resultados de enfermagem,
 intensidade dos cuidados de enfermagem.