ZONAS DE PERIGO DA FACE

(a) Corte transversal da bochecha lateral ilustrado

imediatamente anterior à glândula parótida. A
arquitetura de os tecidos moles faciais da bochecha
são tridimensionais e estão dispostos em uma série
de camadas concêntricas. A partir desuperficial a
profunda, essas camadas são 1) pele 2) gordura
subcutânea (que é compartimentada) 3) superficial
fáscia facial - mais conhecida como SMAS 4) músculos
miméticos superficiais (investidos pelo SMAS) 5)
gordura sub-Smas 6) profundo fáscia facial (também
denominada regionalmente cápsula parotídea, fáscia
massetérica ou fáscia temporal profunda 7) o plano
da nervo facial, ducto parotídeo, masseter e coxim
adiposo bucal.

(b) Corte transversal do tecido mole do meio da

bochecha, imediatamente anterior ao masseter e
sobrejacente ao almofada de gordura bucal. A
arquitetura concêntrica dos tecidos moles é
semelhante à bochecha lateral, embora o nervo facial
os ramos tendem a se tornar mais superficiais à
medida que viajam em direção aos músculos que
inervam. Observe que neste região da bochecha, o
coxim adiposo bucal e os ramos do nervo facial estão
no mesmo plano, apenas profundo à fáscia profunda.
Mais anteriormente, os ramos do nervo facial
penetram na fáscia profunda e inervam os músculos
miméticos ao longo de suas superfícies profundas.

A CHAVE para a SEGURANÇA ao operar na face é reconhecer o plano de dissecção e sua

relação com o plano do nervo facial.

Fáscia Facial Profunda

• Semelhante ao SMAS, a fáscia facial profunda representa uma continuação da fáscia cervical profunda
cefálica na face e é anatomicamente semelhante à fáscia profunda em outras partes do corpo.
• Apesar de existir como uma camada contínua, variações regionais da fáscia profunda receberam
nomenclatura específica. Sobrejacente à parótida, o profundo a fáscia é denominada cápsula parotídea;
sobrejacente ao masseter, a fáscia profunda é denominada fáscia massetérica; e na região temporal, é
comumente denominada fáscia temporal profunda.

• O PONTO IMPORTANTE A LEMBRAR É QUE TODOS OS RAMOS DOS NERVOS FACIAIS

DENTRO DA BOCHECHA ESTÃO PROFUNDOS À FÁSCIA FACIAL PROFUNDA DEPOIS DE
SAÍREM DA PARÓTIDA.

• Portanto, desde que a dissecção seja mantida superficialmente ao ligamento profundo, a lesão do ramo
motor será evitada na maioria das regiões da bochecha. Do ponto de vista anatômico, é a presença da
fáscia profunda que permite a dissecção do sub-SMAS com segurança, pois a fáscia profunda serve como
uma camada de interposição entre a dissecção do sub-SMAS e o ramos do nervo facial deitado

Nervo facial, ducto parotídeo e almofada de gordura bucal

• Profundamente à fáscia profunda encontra-se o plano do nervo facial, ducto parotídeo, e almofada de
gordura bucal.
• Obviamente, este é um plano que deve ser evitado durante a dissecção de tecidos moles da bochecha.
• Profundamente ao plano do nervo facial estão situadas as estruturas fixas do a face, incluindo a glândula
parótida, masseter, compartimentos de gordura profunda, e periósteo.

Ligamentos de retenção
• Os ligamentos de retenção da bochecha suportam o tecido mole facial contra mudança gravitacional e
existem em locais específicos.
• Esses ligamentos se originam profundamente à fáscia profunda e viajam de profundidade estrutura fixa,
através do SMAS, e inserir na pele sobrejacente via a cútis retinacular.

(a) Nesta dissecção de cadáver, as áreas das Zonas de Perigo do nervo facial que representam a
superfície ramo frontal situado, ramo zigomático e ramo cervical são observados (X preto). Cefalicamente,
os pontos vermelhos representam o trajeto do ramo parietal e frontal da artéria temporal superficial. Os
pontos vermelhos anteriormente na bochecha representam a junção entre as regiões fixa e móvel da
bochecha demarcada pela posição dos ligamentos zigomáticos laterais e ligamentos massetéricos.
Em termos de Zonas de Perigo, o ramo frontal está posicionado superficialmente na região
temporal à medida que se aproxima do frontal. O ramo zigomático está em maior risco imediatamente
lateral à eminência zigomática, onde é justaposto à fusão dos ligamentos zigomático e massetérico
superior. O ramo cervical está em maior risco ao longo do ângulo mandibular, onde se justapõe aos
ligamentos massetéricos caudais. Identificação adequada do plano e dissecção inadvertida profunda ao
SMAS deve ser evitada nessas regiões.
(b) Ilustração artística do rosto: As Zonas de Perigo representam regiões onde os ramos do nervo
facial estão posicionado superficialmente, no plano entre o SMAS e a fáscia profunda. Dissecção
inadvertida profunda ao SMAS nessas áreas pode resultar em lesão do ramo motor.

Cefálico ao arco zigomático, o ramo frontal situa-se no plano entre a fáscia superficial e profunda
e torna-se mais superficial enquanto viaja para inervar o frontal. O ramo zigomático está situado entre a
fáscia profunda imediatamente lateral ao zigoma, enquanto os ramos bucais tipicamente se situam
profundamente à fáscia profunda dentro a bochecha lateral. O ramo marginal situa-se profundamente à
fáscia profunda dentro da bochecha, enquanto o ramo cervical é situado entre a fáscia superficial e
profunda, logo abaixo do platisma após a saída da parótida.
 A linha de Pitanguy é o clássico linha de referência para o caminho geral do ramo frontal dentro
do regiões temporais. Este marco é uma linha desde a base do tragus até 1,5 cm acima da sobrancelha.
Enquanto A linha de Pitanguy é uma referência útil, os ramos frontais podem estar situados em qualquer
local entre o frontal ramo do temporal superficial, artéria e a linha de Pitanguy (embora esses ramos
tridimensionalmente estão sempre situados entre fáscia superficial e profunda).

A artéria temporal superficial tem dois ramos principais, um ramo parietal mostrado neste
cadáver dissecção e um ramo frontal, que se situa anteriormente e se encontra investido dentro do SMAS
(seta preta). Os ramos motor nervosos estão sempre situados anteriormente ao ramo frontal da artéria
temporal superficial. Observe a espessura do SMAS da região temporal, que reveste esses ramos arteriais.
Observe também a espessura do tecido mole da região temporal entre o plano subcutâneo e a fáscia
temporal profunda. É este tecido mole que não só reveste os ramos arteriais, mas também reveste mais
profundamente os ramos motores do nervo frontal.
(b) Ilustração do ramo do nervo frontal e sua relação com o ramo frontal da artéria temporal
superficial.
 Uma seção transversal da região temporal ilustrada na região entre a borda orbital superior e o
arco zigomático. A fáscia superficial (SMAS) reveste a artéria temporal superficial, enquanto
profundamente à SMAS (no plano entre a fáscia superficial e profunda) é a camada areolar frouxa,
denominada fáscias subaponeurótica, que contém gordura sub-SMAS. Os ramos do nervo frontal estão
situados no plano subaponeurótico investido na gordura sub-SMAS. A fáscia temporal profunda se divide
em duas camadas caudais à órbita superior borda para envolver o coxim de gordura temporal superficial.
Em procedimentos craniofaciais que requerem exposição do arco zigomático, é preferível dissecar
profundamente à camada superficial da fáscia temporal profunda, dentro do coxim de gordura temporal,
em vez de diretamente superficial à fáscia temporal profunda, pois isso proporcionará maior proteção
contra danos no ramo do motor.

ZONAS DE PERIGO E CORRELAÇÃO CLÍNICA-PERTINENTE

1. RAMO FRONTAL
• Após sair da parótida, o ramo frontal se sobrepõe diretamente ao periósteo do arco zigomático.
• Cefálica ao arco zigomático, o ramo frontal viaja no plano entre o SMAS (fáscia temporal parietal) e fáscia
temporal profunda investido em gordura subSMAS.
 Dissecção de cadáver demonstrando o ramo frontal dentro da região temporal (seta). O ramo
frontal encontra-se dentro do camada areolar frouxa (também denominada fáscia subaponeurótica)
investida na gordura sub-SMAS. Este plano é apenas profundo ao SMAS e é superficial para a fáscia
temporal profunda. A chave para a segurança ao operar na região temporal é dissecar ou superficial ou
profundo ao plano do ramo frontal. O ramo frontal torna-se mais superficial à medida que atravessa a
região temporal e se aproxima do frontal. Este músculo mimético, semelhante ao maioria dos músculos
miméticos, é inervado ao longo de sua superfície profunda.
• Como o ramo frontal encontra-se profundamente ao SMAS, dissecção inadvertida profunda ao SMAS
dentro da região temporal pode produzir um lesão de ramo.
• O trajeto geral do ramo frontal está em uma linha da base do tragus a um ponto de referência 1,5 cm
cefálico à sobrancelha.

Corte transversal do ramo frontal

após sua saída da parótida, ao nível
do arco zigomático. Depois saindo da
parótida, o ramo frontal se sobrepõe
diretamente ao periósteo do arco
zigomático. Para essa localização, o
ramo frontal penetra na fáscia
profunda e se situa no plano entre o
SMAS e a fáscia termporal profunda
(entre a fáscia superficial e profunda)
ao atravessar a região temporal.
 Corte transversal do ramo frontal ao nível
do rebordo orbitário superior, antes de
invervar o frontal. A este nível, o ramo
frontal encontra-se profundamente ao
SMAS (fáscia temporoparietal) envolto em
sub- Gordura do SMAS e justaposta à fáscia
subaponuerótica areolar frouxa. Ao dissecar
dentro da região temporal em
procedimentos como o lifting de
sobrancelha, é importante dissecar ao longo
da superfície superficial do fáscia temporal e
deixar a camada areolar frouxa intacta no
retalho do couro cabeludo para proteger a
camada mais superficial ramo frontal
posicionado. UM PONTO-CHAVE É LEMBRAR
QUE A CAMADA AREOLAR FROUXA DENTRO
DO PLANO QUE É TAMBÉM O PLANO DA
FILIAL FRONTAL.

2. RAMOS ZIGOMÁTICO E BUCAL

Os ramos zigomático e bucal situam-se profundamente à fáscia profunda após parótida.
Enquanto protegido neste local, um ramo para o zigomático maior penetra na fáscia profunda para situar-
se dentro do plano subsmas imediatamente lateral ao eminência zigomática, representando uma zona de
perigo para dissecação profunda inadvertida. Os ramos bucais tendem a se posicionar mais
superficialmente à medida que trafegam o verso anteriormente na bochecha sobrejacente ao coxim
adiposo bucal e dissecção profunda à fáscia profunda nesta região pode resultar em lesão do ramo motor.
Na dissecção subcutânea, a região imediatamente lateral da eminência zigomática representa
uma zona de transição entre o compartimento gorduroso médio e malar e mento. Esta região não é
apenas fibrosa, mas também vascular como perfurantes da artéria facial transversa são encontrados. Em
alguns pacientes, isso pode resultar em dificuldade em identificar com precisão o plano subcutâneo. A
CHAVE PARA A SEGURANÇA É A IDENTIFICAÇÃO PRECISA DO PLANO: A DISSECÇÃO NESTE A LOCALIZAÇÃO
DEVE SER TRANSFERIDA SUPERFICIAL AO SMAS PARA EVITAR LESÃO DO RAMO MOTOR.
 Após sair da parótida, os ramos bucais recobrem o masseter e situam-se profundamente à fáscia
profunda. Enquanto os músculos miméticos inervados pelos ramos bucais estão situados medialmente, os
ramos bucais permanecem profundamente fáscia à medida que atravessam superficialmente ao coxim
adiposo bucal e, em seguida, penetram na fáscia profunda ao atingir os músculos inervado. Um grande
ramo zigomático/bucal paralela ao ducto parotídeo profundamente à fáscia profunda no meio da
bochecha.

A região diretamente lateral à eminência zigomática (X médio) é uma zona de perigo para
potenciais lesão do ramo zigomático, que inerva o zigomático maior. Normalmente, o ramo zigomático é
posicionado superficialmente neste local, no plano entre a fáscia superficial e profunda. Este local também
apresenta alta densidade ligamentar, pois os ligamentos zigomático e massetérico superior se fundem
nessa região.
3. RAMOS MARGINAL DA MANDÍBULA E CERVICAL
Os ramos marginal e cervical do nervo facial estão interligados em uma relação anatômica e
funcional, trabalhando juntos em animação do lábio inferior. Conexões nervosas cruzadas entre os ramos
cervicias e ramos marginais são frequentemente observados na dissecção de cadáveres, atestando como
esses dois ramos nervosos se comunicam para coordenar a função do lábio inferior.

(a) Dissecção do cadáver demonstrando o ramo cervical (situado no plano entre a fáscia profunda) e sua
relação com o ramo marginal e artéria e veia faciais, que se situam profundamente ao profundo fáscia ao
longo do ângulo da mandíbula (seta superior). A seta inferior aponta para onde o ramo cervical inerva o
platisma (fórceps). Dissecção profunda ao platisma neste local pode resultar em prejuízo da ramificação
motora.
(b) Ilustração do artista demonstrando a posição superficial do ramo cervical, situado entre a fáscia
superficial e profunda ao longo do ângulo da mandíbula. O ramo marginal, a artéria e a veia faciais
encontram-se profundamente à fáscia profunda neste local.
 O ramo marginal é ilustrado em um corte transversal feito imediatamente anterior à artéria facial
e veia ao longo da borda mandibular. Neste local, situa-se profundamente à fáscia profunda. Fica nesta
posição profunda relativamente protegida até atingir o depressor do ângulo da boca e o depressor inferior,
que são inervados ao longo de suas superfícies profundas.

Corte transversal ilustrando as profundidades relativas dos ramos marginal e cervical ao longo do
ângulo da mandíbula. Observe a proximidade dos ligamentos massetéricos caudais, que unem a pele ao
masseter neste local. O ramo marginal profundamente situado está relativamente protegido neste local,
enquanto o ramo cervical posicionado superficialmente está em maior risco de dissecção profunda
inadvertida.