ORTÓPTICA E CIÊNCIAS DA VISÃO

Módulo: Ortóptica I
Aula: Músculos Extrínsecos Oculares:
Núcleo de Pós-Graduação
em Ciências da Visão nomenclatura e inervação
 Profa.Viviam Secin

Doutora e Mestre em Educação pelo Programa de Pós-Graduação em Educação da Universidade do

Estado do Rio de Janeiro (PROPED/UERJ). Graduada em Ortóptica pelo Instituto Brasileiro de
Medicina de Reabilitação (IBMR). Especialista em Neurofisiologia e em Educação Psicomotora pelo
Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação (IBMR). Formação em Posturologia – Método Bricot
pelo Colège International de Étude de la Statique (CIES/SP).

Experiência como docente (1994-2013) e coordenadora (1997-2013) do Curso Superior de Ortóptica

do IBMR. Experiência clínica há mais de 20 anos na área de Ortóptica.. Membro do Conselho
Brasileiro de Ortóptica (CBORT), tendo exercido o cargo de Coordenadora da Comissão Científica
(2000-2010).
 Ortóptica I

EMENTA:

Os estudantes da Pós-Graduação serão apresentados aos fundamentos teóricos da

Morfologia, Fisiologia da Visão Binocular e aos conceitos relacionados aos aspectos
introdutórios da Semiologia Ortóptica: conceitos de Percepção Simultânea Retiniana,
Fusão Binocular, Estereopsia e Correspondência Sensorial Retiniana. Serão
discutidos temas relacionados às Leis Inervacionais aplicadas ao sistema oculomotor.
O controle vergencial e suas disfunções, o controle acomodativo e suas disfunções,
aos principais distúrbios sensoriais da visão binocula. Aspectos ortópticos
semiológicos específicos. Conceito de Ambliopia, sua classificação e estratégias
terapêuticas principais.

OBJETIVO GERAL:
Conhecer os fundamentos teóricos da Morfologia e da Fisiologia da Visão Binocular
aplicados ao estudo da Semiologia Ortóptica.
 Ortóptica I

CONHECIMENTO – Ao final desse módulo você deverá conhecer

• O sistema binocular em seus aspectos anatômicos e fisiológicos.

• Os principais elementos da Semiologia Ortóptica (sensorial e motora).

COMPETÊNCIAS – Ao final desse módulo você deverá ser capaz de

• Reconhecer as estruturas anatômicas, a fisiologia básica e as principais disfunções do sistema binocular.

• Realizar testes sensoriais e motores oculares básicos da Semiologia Ortóptica.

ATITUDE – Ao final desse módulo você deverá ter mudado sua atitude para:

. Empreender estudos semiológicos básicos da área de saúde visual ortóptica.

Conteúdo Programátco

Introdução à conteúdos teórico-práticos relacionados à Fisiologia da Visão Monocular e Binocular e da

Semiologia Ortóptica: os músculos extrínsecos e intrínsecos oculares (anatomia, inervações e ações), os 3 Eixos
de Fick, as rotações oculares (duções) e binoculares (versões e vergências), Leis inervacionais de Sherrington e
de Hering, conceito de Horóptero e a Diplopia Fisiológica, conceito de Área fusional de Panum, conceito de
correspondência sensorial retiniana, estereopsia, controles vergenciais binoculares, controles acomodativos
binoculares.

Distúrbios vergenciais, acomodativos e sensoriais binoculares: diplopia, supressão, correspondência sensorial

anômala e a fixação excêntrica.

Definição do conceito de Ambliopia e sua classificação: estrabísmica, anisometrópica, exanópsica, por altas
ametropias. Estratégias terapêuticas em Ambliopia. Discussão e aspectos práticos semiológicos ortópticos:
testes de duções e versões, Luzes de Worth, Vidros estriados de Bagolini, Ponto Próximo de Convergência,
Ponto Próximo de Acomodação, Estereoteste de Titmus e Frisby).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Básica
ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO -
Série Oftalmologia Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013.

SOUZA-DIAS, Carlos Ramos; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: teoria e casos comentados. Rio de Janeiro:
Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2011.

YAMANE, Riutiro. SEMIOLOGIA OCULAR. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica,2008

Complementar

DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009.

VON NOORDEN, G.K. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and management of Strabismus. 6ª Ed. Saint
Louis: Mosby,2002.
AULA 01

Objetivos: “Entender e Aplicar”

- Conhecer os fundamentos anatômicos e inervacionais relacionados à Oculomotricidade.

- Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo das ações dos músculos

oculomotores.

- Conhecer e aplicar testes específicos ortópticos empregados na avaliação da ação dos

músculos oculares.

Metodologia:

- Emprego de metodologias ativas de aprendizagem (aula expositive dialogada e mini-

aprendizagem em equipes)
 Ortóptica I

1. Músculos Extrínsecos Oculares

- Aspectos anatômicos
- Inervação dos músculos oculares

2. Eixos de Fick: ações primárias, secundárias e terciárias oculomotoras

3. Estudo das rotações : monoculares (duções) e binoculares (versões)

4. Aspectos ortópticos semiológicos : Testes de Duções Oculares (prática)

Testes de Versões Oculares (prática)
 Introdução aos Movimentos Oculares

Varredura visual em uma tela de

pintura.

Cada linha amarela ilustra a

mudança do olhar a cada imagem
de interesse de um observador.

Exemplo de um rastreamento sacádico normal ao olhar uma tela de pintura (Calabazas de Diego Velázquez,
reproduced with permission of the Cleveland Museum of Art). Each line represents a saccade as the subject moves her fixation point
from one feature of interest to the next (LEIGH & ZEE, 2015).
 Movimentos Oculares à Leitura

Eye Tracking
Varredura visual à leitura

http://www.eyecanlearn.com/tracking/
http://www.inf.ed.ac.uk/undergraduate/cg.html
 Dificuldade no Controle dos Movimentos Oculares

Eye Tracking Dificuldade de leitura

http://www.inf.ed.ac.uk/undergraduate/cg.html

https://www.examtime.com/pt-BR/blog/tecnicas-de-leitura/
Outros estudos dos Movimentos Oculares

http://personalitycafe.com/infj-forum-protectors/89914-tracking-eye-movements-49.html
 CAVIDADE ORBITÁRIA

Constituída pelos ossos:

Frontal , Etmóide, Lacrimal, Palatino, Maxilar, Zigomático e Esfenóide.

http://www.headandneckcancerguide.org/teens/cancer-basics/explore-cancer-types/orbital-tumors/
 PAREDES ORBITÁRIAS
PAREDES MEDIAIS (~ PARALELAS e mais finas )

PAREDES LATERAIS (Ângulo de ~ 90 graus entre si e mais espessas)

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The_Tilt_of_the_Eye_ball_in_the_Orbit_Similar_to_Planet_Eart
 PAREDE SUPERIOR OU TETO DA ÓRBITA
(Formato Triangular)

Fossa Troclear
(superomedial: inserção da tróclea) Tróclea

http://skullanatomy.info/Individ%20Spaces/Orbit/Troch_Fossa.htm https://www.studyblue.com/notes/note/n/eye-and-ear-lab-quiz/deck/8782586
 PAREDE INFERIOR OU ASSOALHO DA ÓRBITA
(Formato Triangular)

Origem do Músculo Oblíquo Inferior:

Ângulo Anteromedial (Osso Maxilar)

http://www.ophthalmologyreview.org/anatomy/the-orbit-orbital-roof/
 GLOBO OCULAR E OS
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES (MEO’s)
 Cápsula de Tenon

- Formação membranosa (tecido conjuntivo fibroeslástico)

- Recobre e protege o globo ocular e estruturas adjacentes (MEO’s).

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2313
 CÁPSULA DE TENON

Os músculos extra-oculares
penetram na Cápsula de
Tenon, 10mm posterior
às inserções.

Posteriormente
se funde com o
nervo óptico

Anteriormente
a 3mm do limbo.
http://es.slideshare.net
 PLANO EQUATORIAL DO OLHO
Divide o globo ocular em duas metades (anterior e posterior).

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
ORIGEM DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES

Distinção entre origem Anatômica /Funcional

Localização em relação ao plano equatorial (anterior ou posterior)

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
MÚSCULOS COM ORIGEM POSTERIOR NA ÓRBITA

Os 4 Músculos Retos:
.Origem Anatômica:
Anel Tendíneo de Zinn

. Origem Funcional:
Polias dos músculos retos

M. Oblíquo Superior:
.Origem Anatômica:
Tendão plano no periósteo do osso
Esfenoide.

. Origem Funcional:
Tróclea

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
MÚSCULOS COM ORIGEM ANTERIOR NA ÓRBITA

Músculo Oblíquo Inferior

(Anatômica = Funcional)

Tendão curto situado no ângulo

inferomedial orbitário
(osso Maxilar).

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
INSERÇÃO DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES
(ANTERIORES E POSTERIORES AO PLANO EQUATORIAL)

https://en.wikipedia.org/wiki/Annulus_of_Zinn
 INSERÇÃO DOS MÚSCULOS RETOS OCULARES
(Espiral de Tillaux)

Anteriores ao Plano
Equatorial do Globo
Ocular

https://br.pinterest.com/pin/174233079304363382. Tradução do docente

 ESPIRAL DE TILLAUX

http://es.slideshare.net/Marvin_Barahona/2-anatoma-de-los-msculos-extraoculares-y-su-fascia
 INSERÇÃO DOS MÚSCULOS OBLÍQUOS

M. Oblíquo Superior:
Porção Posterossupralateral
do globo ocular.

- Porção anterior da inserção é mais

Posteriores ao lateral.
Plano Equatorial do - Porção posterior da inserção é mais
Globo Ocular medial.

M. Oblíquo Inferior:
Porção Posteroinfralateral
do globo ocular.

http://80.36.73.149/almacen/medicina/oftalmologia/enciclopedias/duane/pages/v7/v7c023.html
 Dupla Camada dos Músculos Retos

Camada Orbitária: se insere na polia do músculo

-Camada Bulbar: se insere na esclera do olho (+ espessa)

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

 POLIAS
Membranas intermusculares que impedem o deslizar dos
MEO’s na esclera e possuem papel na cinemática ocular.

Constituídas de densas
bainhas de colágeno São mais rígidas
que envolvem os anteriormente, devido
músculos retos e os ao seu conteúdo de
ligam à órbita. Elastina e Músculos
Lisos.

Ref. LEIGH and ZEE, 2015. Cap.2

 POLIAS E AS ORIGENS
FUNCIONAL E ANATÔMICA DOS MEO’S

Vista lateral de OD em
elevação, mostrando a origem
anatômica e funcional, e a
inserção do músculo RLD
(DEMER ET AL , 2000 ).
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS MÚSCULOS OCULARES

http://terapiasensorial.com.br/os-sentidos/visao/movimentos-oculares
 Características dos MEO’s

. Possuem propriedades contráteis rápidas e a habilidade de gerar um nível sustentável

de atividade tônica.

. O globo ocular possui baixa inércia e os MEO’s são adaptados para mover o globo
ocular de forma rápida e sem fadiga.

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

. PROPRIEDADES REGENERATIVAS DOS MEO’S:

. Os MEO’s também contêm células satélites (CS) que são precursores miogênicos.

. As CS’s se ativam, se dividem e contribuem para a regeneração em caso de lesão ou

doença.

. As CS’s dos MEO’s são mais abundantes, proliferam mais rapidamente e persistem ao
longo da vida em músculos.

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

 MÚSCULOS EXTRÍNSECOS OCULARES

. Propriedades regenerativas e o uso da BUPIVACAÍNA no estrabismo

. Bupivacaína (agente anestésico), se injetado no músculo, destrói suas fibras mas não
as cells satélites, capilares e nervos periféricos.

. Em semanas, ocorre a regeneração muscular e com dimensão aumentada,

aumentando a força muscular e possibilitando o realinhamento em estrabismos.

Ref. LEIGH and ZEE, 2015.

 INERVAÇÃO DOS MÚSCULOS OCULARES

Mesencéfalo: III nervo (Oculomotor)

Músculos: RS, RI, RM, OI

Mesencéfalo caudal: IV nervo (Troclear)

Músculo: OS

Ponte: VI nervo (Abducente)

Músculo: RL

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10793/
Artigo: Crossing axons in the third nerve nucleus. (Bienfang D C,1979)

Estudo em gatos apontou o cruzamento de axônios do n. oculomotor esquerdo para o direito e

para o FLM direito, para a contração simultânea dos músculos RS e LPS contralaterais .

Destruição de uma metade lateral do III nervo pode resultar em paralisia bilateral do subnúcleo
cruzado, levando a uma paralisia bilateral do RS e do LPS assimétrica.

REF. LEIGH AND ZEE, 2015

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10793/
ESTUDO DOS MOVIMENTOS OCULARES

https://dnbhelp.wordpress.com/otology-3/
 EIXO DE ROTAÇÃO

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
 Linha de ação muscular: une o ponto médio da
inserção óssea muscular (origem) e o do corpo
muscular em seu ponto tangencial na esclera
(inserção).

DIAZ & DIAS, 2002, P.80 , adaptado pela docente.

 Arco de Contato: é o arco formado pelo
músculo entre as inserções anatômicas e
fisiológica.

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
 EIXOS DE FICK (X , Y e Z)
Vertical, Transversal e Anteroposterior

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-4404-4654-4699-4702
 PLANO DE LISTING

É o plano formado
pelos eixos X e Z
de Fick.

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Listing's+law
 ESTUDO DAS AÇÕES OCULOMOTORAS:

AÇÕES PRIMÁRIAS
AÇÕES SECUNDÁRIAS
AÇÕES TERCIÁRIAS

https://answersingenesis.org/human-body/eyes/our-eye-movements-and-their-control-part-1/
MÚSCULOS RETOS HORIZONTAIS: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net
AÇÕES DOS MÚSCULOS RETOS HORIZONTAIS

Músculo Reto Medial: Adução

Músculo Reto Lateral: Abdução

Obs: não possuem ações secundárias ou terciárias

http://es.slideshare.net
MÚSCULO RETO SUPERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net
AÇÕES DO MÚSCULO RETO SUPERIOR

Ação Primária: Elevação

Ação Secundária: Intorção

Ação Terciária: Adução

http://es.slideshare.net
MÚSCULO RETO INFERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net
AÇÕES DO MÚSCULO RETO INFERIOR

Ação Primária: Depressão

Ação Secundária: Extorção

Ação Terciária: Adução

http://es.slideshare.net
MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR : ASPECTOS ANATÔMICOS

http://es.slideshare.net
AÇÕES DO MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR

Ação Primária: Intorção

Ação Secundária: Depressão

Ação Terciária: Abdução

http://es.slideshare.net
MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR: ASPECTOS ANATÔMICOS

http://www.oculist.net
AÇÕES DO MÚSCULO OBLÍQUO INFERIOR

Ação Primária: Extorção

Ação Secundária: Elevação

Ação Terciária: Abdução

http://es.slideshare.net
AÇÕES OCULOMOTORAS

REF. LEIGH AND ZEE, 2015

 Lei da Inervação Recíproca de SHERRINGTON

“Quando um olho realiza um movimento em determinada direção, o músculo

agonista se contrai e seu antagonista relaxa na mesma proporção”
DIAZ & DIAS , 2002, P.82.

Levoversão Convergência

http://es.slideshare.net
 Lei da Correspondência Motora de HERING

“Os impulsos nervosos enviados pelos centros oculomotores aos

músculos extra-oculares, a fim de que estes realizem um determinado
movimento, são simétricos para ambos os olhos.”
DIAZ & DIAS, 2002, p.83

Levoversão
Convergência
http://es.slideshare.net
Posições Diagnósticas do Olhar

Estudo da função oculomotora

Posições diagnósticas do olhar e músculos investigados

http://es.slideshare.net
NOVE POSIÇÕES DIAGNÓSTICAS DO OLHAR

http://es.slideshare.net
 RETO SUPERIOR: POR QUÊ ESSA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA?

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
 RETO INFERIOR? Fazer analogia com o RS.

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
 OBLÍQUO SUPERIOR: POR QUÊ ESSA POSIÇÃO DIAGNÓSTICA?

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
 OBLÍQUO INFERIOR ? Fazer analogia com OS.

http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/features/i/1287/c/24805/dnnprintmode/true/?skinsrc=%5Bl%5Dskins/rp2010/pageprint&containersrc=%5Bl%5Dcontainers/rp2010/blank
ESTUDO DAS ROTAÇÕES OCULARES

http://www.itpac.br/arquivos/ligas/laoft/anatoefisio.pdf
ROTAÇÕES MONOCULARES (DUÇÕES)

http://es.slideshare.net. Adaptado pela docente.

ROTAÇÕES CONJUGADAS BINOCULARES (VERSÕES)

Mesma direção e sentido.

http://www.opsweb.org/?page=Motility
ROTAÇÕES BINOCULARES (VERSÕES)

A partir da Posição Primária do Olhar (PPO)

http://www.opsweb.org/?page=Motility
Posições Secundárias do Olhar

http://www.opsweb.org/?page=Motility (Modificado)
Posições Terciárias do Olhar

http://www.opsweb.org/?page=Motility (Modificado)
Movimentos de Rotações Binoculares (Versões)

Dextrosupraversão Supraversão Levosupraversão

Dextroversão PPO Levoversão

Dextroinfraversão Infraversão Levoinfraraversão

MOVIMENTOS DISJUNTIVOS DOS OLHOS: VERGÊNCIAS

Mesma direção e sentidos opostos.

http://es.slideshare.net
MOVIMENTOS DISJUNTIVOS OCULARES VERTICAIS
VERGÊNCIAS VERTICAIS

http://es.slideshare.net
MOVIMENTOS DISJUNTIVOS TORCIONAIS
CICLOVERGÊNCIAS

http://es.slideshare.net
ASPECTOS ORTÓPTICOS SEMIOLÓGICOS
Testes de Duções Oculares
Testes de Versões Oculares

http://es.slideshare.net
 Aspectos ortópticos semiológicos

Testes de Duções Oculares (Von Noorden)

ETAPAS:

1. Oclua um dos olhos e solicite que o paciente realize

movimentos oculares por commando ou persecutórios.

2. Induzir a realização do movimento mais distante

possível nas diferentes posições cardinais.

3. Observar movimentos normais, excessivos ou

insuficientes em alguma direção.
Estudo das Rotações Monoculares ou Duções (Von Noorden)

Observar movimentos normais, excessivos ou insuficientes

em alguma direção (segundo Guibor):

Empregar escala de 1 até 4

Hiperfunção: +1/4, +2/4, +3/4, + 4/4

Hipofunção: -1/4, -2/4, -3/4, -4/4

 Testes de Duções Oculares ( Olho Direito )

ABDUÇÃO ADUÇÃO A. Adução normal (linha vertical imaginária a partir do ponto

lacrimal coincide com a linha que divide o limite entre o terço
interno dos 2/3 externos da cornea).

B. Adução excessive (cornea mais escondida)

C. Adução insuficiente (cornea mais evidente)

D. Abdução normal (o limbo corneano toca o canto externo).

E. Abdução excessive (limbo ultrapassa o limite)

F. Abdução insuficiente (limbo externo não toca o canto externo)

Ref. Von Noorden, 1996 p. 195.

Estudo das Rotações Binoculares ou Versões
Estudo das Rotações Binoculares ou Versões
ETAPAS:

1. Solicite ao paciente que retire os óculos e peça que

realize movimentos binoculares por commando ou
persecutórios.

2. Persecutórios: posicione a lanterna na linha média dos

olhos, de modo a ser possível ver ambos os reflexos
corneanos, movendo-a nas diferentes direções do olhar.

3. Observar movimentos normais (reflexos corneanos se

mantêm centrados), excessivos ou insuficientes
(descentração do reflexo) em alguma direção.
 Atividade Prática Ortóptica :

Subdividir a turma em grupos de 3 estudantes.

Atividade Ortóptica : Etapa de aplicação de testes

Recursos necessários:

Lanterna de teste (individual)

Caneta e formulário de teste (distribuído pelo professor)

Viviam Secin
cienciasdavisao@celsolisboa.edu.br