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Lesões Meniscais

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Ricardo de Paula Leite Cury

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 412 䊏 Doenças do Joelho
CAPÍTULO 55
SEÇÃO 9
Lesões Meniscais
Ricardo de Paula Leite Cury
Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas semi-
circulares localizadas entre os côndilos femorais e o
planalto tibial. Sua borda periférica, espessa e con-
vexa encontra-se intimamente aderida à cápsula arti-
cular, em contraste com sua porção central, mais fina
e livre, que proporciona ao menisco um aspecto triangular
no corte frontal.
O menisco medial possui a forma de um C, me-
dindo aproximadamente 3,5cm em comprimento, sendo
mais largo em sua região posterior. Seu corno ante-
rior se fixa à fossa intercondilar tibial, anteriormente
à inserção do ligamento cruzado anterior (LCA). As
fibras mais posteriores de sua fixação tibial se fun-
dem com o ligamento transverso, que une os cornos
anteriores dos dois meniscos. O corno posterior se
fixa à fossa intercondilar entre as inserções do liga-
mento cruzado posterior (LCP) e o corno posterior
do menisco lateral (Fig. 55.1).
O menisco medial, em sua periferia, encontra-se
firmemente aderido à cápsula articular; a porção tibial
dessa fixação recebe o nome de ligamento coronário.
Na região medial, esse ligamento é mais espessado;
juntamente com as expansões meniscossinoviais e
meniscofemorais, forma a parte profunda do ligamento
colateral tibial.
O menisco lateral, por sua vez, possui uma forma
mais circular, apresentando praticamente a mesma
largura em toda a sua extensão. Seu corno anterior é
localizado a uma distância média de 7,9mm da su-
perfície articular anterior da tíbia e seu aspecto pos-
terior termina em 80% dos casos, no ponto médio do
LCA. A fixação do corno posterior do lateral se lo-
caliza mais anteriormente quando comparado ao do
corno posterior do medial, em média 8,6mm da super-
fície articular posterior da tíbia (Fig. 55.1). A periferia
Figura 55.1 – Aspecto anatômico dos meniscos medial e lateral.
Untitled-1 412
do menisco lateral também se encontra aderida à cápsula
articular, e os ligamentos coronários aqui são maio-
res que no menisco medial. Porém, na região póstero-
lateral, o menisco apresenta-se separado da cápsula
articular pelo tendão do músculo poplíteo. O corno
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posterior também é fixo ao côndilo femoral medial
por dois ligamentos fibrosos chamados de menisco-
femorais, sendo o anterior o de Humphry; o posterior,
o de Wrisberg.
O menisco é um tecido conjuntivo, composto de
células envoltas em uma abundante matriz extracelular.
As células típicas, os fibrocondrócitos, são as respon-
sáveis pela síntese dessa matriz. Basicamente, ela é com-
posta, em 70%, de água e o restante de fibras colágenas,
proteoglicanos, glicoproteínas e elastina. As fibras colá-
genas, na sua maioria do tipo I, correspondem a 60 a
70% da “matriz seca”, enquanto 0,6% é formada por
elastina. Os proteoglicanos compostos de proteína na
parte central unida a uma ou mais cadeias de glicosa-
minoglicanos (GAG) encontram–se dispostos entre as
fibras, porém com função ainda não bem estabelecida.
Os GAG do menisco humano são compostos de con-
droitina 6-sulfato (40%), condroitina 4-sulfato (10 a
20%), dermato sulfato (20 a 30%) e querato sulfato
(15%). Embora a distribuição preferencial das fibras
colágenas seja circunferencial, fibras radiais também
são encontradas em todo o menisco.
Todo esse aspecto histológico do menisco tem cor-
relação com a idade. Na vida pré-natal, os meniscos
são ricamente vascularizados e apresentam uma grande
população celular. Após o nascimento, a vascularização
diminui progressivamente do centro para a periferia;
após a maturidade esquelética, a irrigação atinge de
10 a 30% da largura do menisco medial e 10 a 25%
do lateral. Os vasos sanguíneos originados das artérias
geniculares medial e lateral e de seus respectivos ramos,
superior e inferior, formam o plexo capilar perimeniscal,
que é circunferencial com ramos radiais de orientação
centrípeta, que irrigam o terço externo do menisco.
Os dois terços centrais são compostos de tecido sem
vascularização, inervação ou vasos linfáticos. Essa
periferia do menisco ricamente vascularizada é a base
para o sucesso das reparações do menisco e cicatri-
zação de pequenas lesões periféricas estáveis, trata-
das de forma conservadora.
O fato de cada côndilo da extremidade distal do
fêmur apresentar a superfície esferóide, e o planalto
tibial ser considerado praticamente uma superfície plana,
faz com que as estruturas ósseas femoral e tibial entrem
em contato em apenas uma região, no chamado ponto
de tangência. Segundo Kapandji, em 1990, se houver
o desejo de se aumentar a superfície de contato entre
a esfera e o plano, seria suficiente interpor um anel que
representasse o volume compreendido entre o plano,
a esfera e o cilindro tangente à esfera1. Esse anel, na
verdade, tem a forma dos meniscos, pois sua superfície
proximal é côncava, em contato com os côndilos femo-
rais, a distal é plana sobre o planalto tibial e a periférica
é cilíndrica.
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O aumento da área de contato entre o fêmur e a tíbia
proporcionado pelos meniscos foi bem demonstrado
por Walker e Erkman, em 1975, que, segundo seus
estudos, foi de 1.514mm2 na presença dos meniscos e
320mm2 sem eles2. Em 1980, Fukubayashi e Kurosawa
observaram uma área de contato duas vezes maior na
presença dos meniscos comparada quando da sua reti-
rada3. Essa diminuição de 50% da área de contato em
joelhos meniscectomizados leva a um aumento signi-
ficativo na pressão por unidade de área, resultando em
lesão da cartilagem e degeneração articular.
Soma-se a isso o fato de os meniscos também atua-
rem de maneira importante na transmissão de forças
na articulação joelho. Segundo Walker e Erkman, o
menisco medial transmite 50% da carga no lado medial,
enquanto o lateral suporta uma porcentagem ainda
maior3. Os mesmos resultados foram encontrados por
Fukubayashi e Kurosawa, que ressaltam a importân-
cia do menisco lateral nessa função3. Segundo os tra-
balhos destes, a maior pressão no compartimento lateral
foi encontrada sobre o menisco lateral e menos sobre
a cartilagem articular adjacente.
Além dessas propriedades, é creditada aos menis-
cos a função de também contribuírem para a estabi-
lidade do joelho. Embora a meniscectomia isolada
não aumente a translação anterior do joelho, segun-
do Levy et al., estes demonstraram que, quando as-
sociada a insuficiência do LCA, ela aumenta de maneira
significativa a instabilidade anterior da articulação4.
Essa estabilidade secundária seria proporcionada
pelo corno posterior do menisco medial, explican-
do assim o grande número de lesões de menisco
ocorridas em pacientes com lesão do LCA crônicas.
Por fim, os meniscos parecem atuar na nutrição da
cartilagem, apesar de não estar bem definido. Sabe-se
que forças de compressão excessivas, bem como a au-
sência delas, comprometem a nutrição da cartilagem
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articular, levando a sua degeneração5. Na presença dos
meniscos, a absorção de carga e a transmissão para
cartilagem articular ocorre de maneira mais fisioló-
gica, havendo uma melhor distribuição em toda a área
de contato. Quando o menisco é removido, a concen-
tração da carga ocorre na área central do compartimento
respectivo, privando a área periférica dos privilégios
do estímulo provocado pela carga sobre a cartilagem
articular; ao mesmo tempo, leva a uma pressão exces-
siva na área de contato. Pelo fato de os meniscos redu-
zirem o espaço que poderia ser ocupado pelo líquido
sinovial, isso levaria a uma melhor distribuição deste,
melhorando a lubrificação e a nutrição cartilagínea.
As lesões de menisco podem ocorrer quando o joelho
em posição flexionada ou parcialmente flexionada é
submetido a uma força rotacional de grande magni-
tude, fazendo com que o menisco seja comprimido entre
o fêmur e a tíbia, levando a lesão. As rupturas são mais
freqüentes em pacientes jovens e relacionadas a episó-
dios traumáticos; porém, em pacientes com idade mais
avançada (quinta e sexta décadas), as lesões podem
Untitled-1 413
Lesões Meniscais 䊏 413
ocorrer em pequenos movimentos torcionais durante
a realização de atividades diárias.
SEÇÃO 9
As lesões de menisco são classificadas de acordo
com a localização, relacionando-se à vascularização me-
niscal, e quanto ao padrão da lesão. Assim, de acordo com
a vascularização, três regiões são descritas: vermelha-
vermelha, no terço periférico do menisco; branca-branca,
que corresponde aos dois terços internos avasculares; e
a zona de transição vermelha-branca, entre as duas
anteriores. Quanto ao padrão da lesão, são classificadas
como verticais, horizontais e complexas. As verticais,
por sua vez, são subdivididas em longitudinais, radiais
e oblíquas. O padrão complexo é caracterizado por uma
associação de diversos tipos em pacientes jovens ou por
um aspecto degenerativo em pacientes idosos.
As diferenças quanto à faixa etária também são
observadas pelo tipo de lesão encontrada, sendo a do
tipo traumática (1º grupo) caracterizada por lesões
verticais longitudinais, que podem se encontrar in-
terpostas entre o côndilo femoral e tibial, caracteri-
zando a chamada lesão em “alça de balde”, e também
por lesões radiais. No padrão degenerativo (2º gru-
po), os tipos de lesão mais freqüentemente encontra-
dos são horizontais, oblíquas e complexas.
O menisco medial, por ser mais fixo que o lateral
e acompanhar a tíbia durante os movimentos do joe-
lho, é o mais lesado. O lateral, por ser mais móvel e
acompanhar o fêmur, principalmente durante a rota-
ção, através dos ligamentos menisco femorais, é menos
suscetível a lesões. Porém, quando a lesão do LCA
está presente, essa incidência depende da cronicidade
da lesão ligamentar. Assim, nas lesões agudas do LCA,
o menisco lateral é o mais lesado, em decorrência
das grandes forças rotatórias criadas. Já nas lesões
crônicas do LCA, o menisco medial é o mais acome-
tido, como resultado dos repetidos episódios de trans-
lação anterior da tíbia, que levam a um aumento de
pressão sobre o corno posterior do mesmo menisco.
O diagnóstico da lesão de menisco é caracterizado
pela história de trauma torcional no joelho, seguido
de dor, acompanhado ou não por derrame articular.
O derrame articular, por sua vez, pode ser causado
por sangramento, quando a lesão acomete a zona
periférica vascular do menisco. Lesões na zona avascular
podem levar a irritação da membrana sinovial, pro-
vocando sinovite e derrame por aumento na produ-
ção do líquido sinovial. O paciente pode se queixar
também de bloqueio da articulação do joelho, da flexão
ou da extensão, quando uma parte do menisco lesado
se dirige para o centro da articulação, limitando os
movimentos.
No exame físico, à inspeção, pode se constatar a
presença ou não de derrame articular e também hipo-
trofia da musculatura da coxa, mais evidenciada nas
lesões crônicas por desuso do membro acometido.
A mobilidade articular, se não houver bloqueio pela
lesão de menisco ou limitação por derrame, encon-
tra-se normal, tanto ativa como passivamente.
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 414 䊏 Doenças do Joelho
SEÇÃO 9
A B
C D
Figura 55.2 – (A) Visão artroscópica de lesão em “alça de balde”
do menisco medial. (B e C) Aspecto artroscópico da sutura
meniscal. (D) Aspecto externo da sutura de “dentro para fora”.
Um dos sinais clínicos mais importantes para o diag-
nóstico da lesão é a presença de dor à palpação da in-
terlinha articular do lado acometido. O diagnóstico é
completado com auxílio das manobras para pesquisa
da lesão de menisco. Várias manobras foram descritas,
porém uma das mais utilizadas é o teste de McMurray,
que é realizado com o paciente em posição supina,
quadril e joelhos fletidos a 90°. Ao examinar o joelho
direito, o examinador se posiciona à direita do pa-
ciente, fixando com a mão esquerda o joelho e, com
a direita, o pé do paciente. Dessa maneira, promove
movimentos de rotação interna e externa da tíbia sobre
o fêmur. A manobra é considerada positiva quando
se sente um “estalido” pelos dedos do examinador
na interlinha articular. Uma modificação do teste é
realizada em vários ângulos de flexão do joelho,
associando-se varo para pesquisa do menisco medial
e valgo para o lateral.
Na análise do paciente com história de lesão de
menisco, o estudo radiográfico, por meio de radiogra-
fias simples, deve ser sempre realizado para diagnós-
tico de lesões associadas, como fraturas, ou presença
de artrose.
Se, após o exame físico, ainda existirem dúvidas
quanto ao diagnóstico, a ressonância magnética (RM)
pode ser realizada. A RM, mesmo com custo mais
alto, além da maior eficácia diagnóstica, é um exame
não invasivo, que proporciona a chance de se avaliar a
integridade das outras estruturas articulares (liga-
mentos, tendões, músculos, cartilagem articular, estru-
tura óssea) que também podem estar comprometidas.
Na presença da lesão de menisco, o tratamento de
eleição é o cirúrgico, pela meniscectomia artroscópica
ou sutura da lesão. O tratamento conservador pode
ser indicado em lesões pequenas (5mm para lesões
completas e 10mm para as incompletas) e estáveis
Untitled-1 414
(desvio de até 3mm) ou em lesões degenerativas em
pacientes idosos.
Dada a importância do menisco para a articulação
do joelho, todos os esforços devem ser feitos no in-
tuito de se manter a integridade da unidade meniscal.
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Dessa maneira, a sutura do menisco deve ser o trata-
mento cirúrgico de eleição, sempre que possível. Isso
porque, para que a lesão possua boas chances de ci-
catrização após a sutura, ela deve ser indicada em le-
sões periféricas, localizadas na zona vascular, em lesões
do tipo vertical longitudinal, e de preferência em pa-
cientes até 40 anos, com traumatismo recente (até dois
meses), e que possuam estabilidade ligamentar. Se-
gundo a literatura, o índice de sucesso da sutura me-
niscal é de 85 a 90%. Isso quer dizer ausência de
sintomas, mesmo que, localmente, a cicatrização seja
parcial. Atualmente, porém, dadas as vantagens da
manutenção do menisco para o joelho, os critérios
para indicação têm sido ampliados, principalmente em
pacientes jovens, em que muitas vezes se realiza o pro-
cedimento em lesões crônicas, na zona avascular,
mesmo em se tratando de lesões horizontais ou radiais.
A sutura meniscal pode ser realizada com fios pas-
sados de dentro da articulação para fora dela, com fios
passados de fora para dentro da articulação ou, ainda,
com os fios ou implantes sendo colocados totalmente
dentro, sem necessidade de incisão de pele adicional.
Com relação ao material utilizado para a sutura, a sutura
com fios apresenta estabilidade superior à realizada com
implantes, devendo os pontos serem posicionados ver-
tical ou horizontalmente, a 5mm entre eles, e coloca-
dos tanto na superfície superior como na inferior do
menisco (Fig. 55.2). Quando esses critérios não forem
cumpridos, deve-se realizar a meniscectomia, que pode
ser parcial, subtotal ou total (Fig. 55.3). Dependendo
da quantidade de menisco retirado, o paciente, com o
passar dos anos, pode sofrer as alterações degenerativas
decorrentes da falta deste. Essas alterações foram ini-
cialmente descritas por Fairbank, em 1948, que encon-
trou 40 a 60% de alterações radiográficas em pacientes
meniscectomizados em um período entre três meses
e quatorze anos6. Essas alterações foram caracteriza-
das por diminuição do espaço articular, formação de
osteófitos marginais e aplainamento do côndilo femoral
A B
Figura 55.3 – (A) Vista artroscópica de lesão do corno posterior
do menisco medial. (B) Vista artroscópica após meniscectomia
parcial.
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meniscal. Por fim, o homólogo, que é o mais utilizado,

por se tratar de menisco verdadeiro, com características

SEÇÃO 9
biomecânicas superiores aos anteriores, e por apresen-
tar baixo risco de reação por parte do receptor (Fig.
55.4). Essa opção terapêutica vem sendo intensamente
estudada e pesquisada, por ser mais uma opção e tenta-
tiva de se manter a estrutura do menisco, evitando
assim todos os malefícios decorrentes de sua ausência
para a cartilagem articular e biomecânica do joelho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular. 5. ed. São Paulo: Manole.
Figura 55.4 – Enxerto homólogo de menisco. 1990. v. 2. p. 102-106.
2. WALKER, P. S.; ERKMAN, M. J. The role of the menisci in force
transmission across the knee. Clin. Orthop. Relat. Res., v. 109, p.
184-192, 1975.
do lado acometido. Essa descrição corresponde aos 3. FUKUBAYASHI, T.; KUROSAWA, H. The contact area and pressure
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sinais radiográficos da artrose articular.
Em condições em que a sutura do menisco não está
indicada, e se realiza a meniscectomia total, uma outra
opção na terapêutica dessa afecção pode ser empre-
gada. Trata-se do transplante de menisco, que inicial-
mente foi realizado em 1984, por Milachowski7. Este
pode ser autólogo, quando se utiliza tecido do próprio
paciente (fáscia lata, gordura infrapatelar etc.), que
vai sofrer processo de metaplasia tecidual, adquirindo
características semelhantes ao menisco original. O
artificial é formado por uma prótese de colágeno, que
funciona como arcabouço para crescimento de tecido
distribution pattern of the knee. A study of normal and osteoarthrotic
knee joints. Acta Orthop. Scand, v. 51, p. 871-879, 1980.
4. LEVY, I. M.; TORZILLI, P. A.; WARREN, R. F. The effect of
medial meniscectomy on anterior-posterior motion of the knee. J.
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Clin. Orthop. Relat. Res., v. 183, p. 105-113, 1983.
6. FAIRBANK, T. J. Knee joint changes after meniscectomy. J. Bone
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7. MILACHOWSKI, K. A.; WEISMEIER, K.; WIRTH, C. J.
Homologous meniscus transplantation. Experimental and clinical
results. Int. Orthop., v. 13, p. 1-11, 1989.

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