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CAPÍTULO Anatomia e
2 Fisiologia da Micção
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Anatomia e
Fisiologia da Micção
FISIOLOGIA
Contração vesical
Como a maior parte das funções do trato urinário e desmina). A função dos filamentos intermediários
inferior relaciona-se com contração ou relaxamento de parece estar relacionada à formação do citoesqueleto.
sua musculatura lisa, é importante rever o mecanismo Actina e miosina, por outro lado, têm sua função
pelo qual isso ocorre. Várias etapas do metabolismo bem-estudada e constituem a base estrutural que
celular relacionam-se com geração de força na mus- permite a geração de força pelas células musculares
culatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas lisas. Um filamento de miosina é composto de múlti-
pode ser alterada em diferentes condições patológicas plas moléculas de miosina, cada qual contendo duas
e contribuir para causar anormalidades contráteis da cadeias polipeptídicas de 200 KDa, chamadas cadeias
bexiga. Da mesma forma, todas são alvos potenciais de pesadas. Numa de suas extremidades (cabeça), cada
tratamento farmacológico. A seguir, uma breve descri- uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de
ção sobre os componentes celulares e os mecanismos polipeptídeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa.
envolvidos no processo de excitação-contração das Assim, cada molécula de miosina tem duas cabeças e
células musculares lisas. uma cauda, que por sua vez é responsável pela habili-
Células musculares lisas têm formato de fuso com dade da miosina de se arranjar em filamentos espessos,
5 a 50 µm de largura e até 0,5 mm de comprimento enquanto na cabeça residem os sítios para ligação de
e três tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos ATP e actina e atividade enzimática. Filamentos de ac-
(miosina), finos (actina) e intermediários (vimentina tina são compostos de múltiplos monômeros de actina
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arranjados na forma de uma cadeia de dupla hélice. humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os re-
A geração de força na célula muscular lisa se faz pela ceptores M3 parecem ser responsáveis pela contração
interação entre os filamentos de actina e miosina, que vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses
formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam receptores seriam mais eficazes em promover contra-
de maneira a causar contração celular. ção vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais
A seguir, descreveremos algumas etapas do metabo- receptores seriam mais eficientes em reduzir a hipera-
lismo celular durante a contração vesical: tividade detrusora.
A contração da musculatura lisa vesical, assim como Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema
a de outros músculos lisos, é iniciada pela elevação da nervoso simpático, dessa forma, liberando o parassimpá-
concentração intracitoplasmática de cálcio (Ca2+) no tico para promover contração vesical. Assim, bloqueio
citoplasma da célula muscular. Vários estudos mos- dos receptores M2 também pode diminuir a contratili-
tram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo dade vesical, e medicamentos que atuam em receptores
formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que M2 ou M3 podem apresentar boa eficiência na inibição
cataliza a fosforilação da cadeia leve de miosina, causan- vesical. Além da acetilcolina, outros neurotransmissores
do alterações conformacionais da molécula de miosina estão envolvidos na inervação parassimpática sobre o
provocando contração da fibra muscular e gerando força. TUI. São os neurotransmissores não adrenérgicos e não
Ca2+ citoplasmático origina-se principalmente de colinérgicos (NANC), dentre os quais se destacam os pu-
um reservatório intracelular, o retículo sarcoplasmá- rinérgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre
tico (RS). Ele é armazenado no RS através de uma receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contração ou
bomba de cálcio ATP-dependente, que transporta Ca2+ o relaxamento da bexiga. Contração detrusora normal
contra o gradiente de sua concentração. Mensageiros parece depender quase exclusivamente da estimulação
intracelulares são responsáveis pela liberação do Ca2+ colinérgica, ao contrário de alguns mamíferos em que a
para o citoplasma através de canais específicos de Ca 2+. contração NANC tem importância significativa em con-
Assim, acetilcolina liberada na terminação nervosa dições normais. Entretanto, em condições patológicas,
parassimpática atua sobre receptores muscarínicos da a importância da estimulação NANC parece aumentar
musculatura lisa vesical, provocando liberação de um significativamente.
mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que O sistema nervoso simpático exerce sua influência
sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+. sobre o TUI por meio de estimulação adrenérgica, atuan-
Por sua vez, aumento na concentração intracelular de do principalmente na liberação de noradrenalina em
Ca2+ determina liberação ainda maior desse elemento receptores do corpo vesical, da base vesical, da próstata
a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados e da uretra. No corpo vesical, a influência simpática é
nas terminações nervosas da eferência parassimpática inibitória, facilitando o relaxamento vesical durante seu
sobre o TUI podem afetar a concentração intracito- enchimento. Tal ação acontece por meio de receptores
plasmática de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos β2 e β3. Estes são os mais importantes e sua estimulação
e promover ou potencializar a contração vesical. Entre aumenta os níveis citoplasmáticos de AMPc, determi-
eles, destaca-se o ATP. nando sequestro de Ca2+ ao retículo sarcoplasmático,
Declínio na concentração intracitoplasmática de Ca2+ diminuindo a excitabilidade da célula (Figura 2).
induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente Outros neurotransmissores potenciais foram
pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS. identificados em gânglios e em nervos do TUI,
O sistema nervoso parassimpático atua princi- mas suas funções fisiológicas ainda não são bem
palmente por meio da liberação de acetilcolina, que conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptídeo
estimula os receptores muscarínicos da parede vesical, Y, encefalinas, somatostatina, polipeptídeo intestinal
promovendo sua contração. Em condições normais, tal vasoativo e galanina.
contração ocorre apenas durante a micção; durante Urotélio também exerce função nas fases de arma-
a fase de enchimento, a estimulação parassimpática zenamento e de micção. Em resposta ao estiramento,
permanece inibida. Na bexiga, há pelo menos cinco ele libera ATP local, que ativa terminações nervosas
subtipos de receptores muscarínicos, M1–M5. Na suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos
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Fisiologia da Micção
experimentais mostraram que receptores P2X3 estão vesical, aumentando a sensação vesical que pode ser
envolvidos na regulação fisiológica das vias aferen- responsável pela urgência. A micção se daria pela
tes que controlam os reflexos de volume na bexiga, ativação coordenada de todos os módulos.
sendo considerados receptores de volume. Outras De acordo com a interpretação anterior, o plexo
substâncias, como óxido nítrico e capsaicina (através miovesical auxilia também na percepção da repleção
de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (através de vesical de duas maneiras: 1) através de nervos que
receptores NK1) e prostanoides podem exercer fun- expressam transmissores típicos de nervos sensitivos e
ções inibidoras ou estimuladoras da ativação vesical. correm próximos às células intersticiais e 2) pela ação
Dessa forma, o urotélio também tem função meca- da acetilcolina. Estudos experimentais mostraram
norreceptora na regulação vesical (Figura 3). que a resposta à acetilcolina em segmentos isolados
Recentemente, estudos enfatizaram a importância de bexiga é afetada pelo volume vesical. Com baixo
das células intersticiais e dos neurônios periféricos volume, a atividade vesical é mínima, enquanto vo-
(gânglios nervosos vesicais), constituindo o plexo lumes elevados acompanham-se de atividade fásica
miovesical em analogia ao plexo mioentérico, com mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo
possível função de iniciar a contração e propagá-la. miovesical provocaria contração detrusora ineficiente,
O funcionamento vesical pode ser modular e cada com resíduo miccional. Tal fato poderia explicar por
módulo se une para formar um órgão esférico, se- que a contratilidade vesical fica frequentemente com-
melhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa prometida em pacientes idosos, nos quais o fenômeno
forma, as unidades básicas de funcionamento vesical de denervação vesical é comum.
seriam esses módulos, que podem se contrair de ma-
neira independente ou coordenada de acordo com as
circunstâncias. Na hiperatividade detrusora existiria Controle esfincteriano
uma atividade anormal e coordenada dos módulos, Esfíncteres liso e estriado recebem inervação por
enquanto uma atividade excessivamente localizada fibras simpáticas e parassimpáticas. Entre elas, somen-
e sem coordenação provocaria distorções na parede te a simpática parece ser importante funcionalmente
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para a continência. Na base vesical predominam os re- distensão vesical fisiológica. Fibras não mielinizadas
ceptores α, em especial α1. Sua estimulação promove (tipo C) respondem aos estímulos nociceptivos do
contração do colo vesical, aumentando a resistência a urotélio e do detrusor (Figura 4). Podem também
esse nível, bem como na uretra prostática. Por outro responder a alterações químicas da composição da
lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes, urina, liberando neuroquininas de terminações ner-
resultando em diminuição de resistência ao fluxo vosas centrais e periféricas.
urinário. Em situações patológicas, como nos casos Nervos aferentes que apresentam óxido nítrico
de obstrução infravesical, parece haver aumento da como neurotransmissor também foram descritos.
expressão de receptores α no corpo vesical e sua Inibição de sua atividade parece provocar aumento
estimulação poderia ser responsável pelos sintomas da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel
de enchimento apresentados por boa parte dos pa- seja de regular o nível de sensibilidade da bexiga
cientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ação para sinalização aos centros principais da sensação
dos alfabloqueadores para diminuição dos sintomas de enchimento vesical.
desses pacientes. Esfíncter estriado tem eferência
Prostanoides também são liberados pelas termi-
somática vinda do pudendo, que permite seu con-
nações nervosas do TUI após alguns estímulos, como
trole voluntário.
distensão vesical e estimulação do nervo pélvico, e
Relaxamento esfincteriano durante a micção é
provocam contração de fibras detrusoras isoladas em
um processo complexo e não totalmente conhecido.
humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais.
Recentemente, estudos mostraram a importância de
Como esse efeito é lento, sua função parece relacionar-
um mecanismo NANC mediado pelo óxido nítrico,
se com modulação local da neurotransmissão aferente
que parece ser importante neurotransmissor envolvido
e eferente. Inibidores da síntese de prostanoides
no relaxamento.
também podem aliviar sintomas irritativos vesicais e
Além dos receptores eferentes, é relevante men-
cionar a transmissão aferente vesical. Em condições melhorar a continência.
normais ela é feita por fibras mielinizadas de con- Resumidamente, pode-se descrever o ciclo mic-
dução rápida, denominadas Aδ, que respondem à cional normal da seguinte forma:
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Fisiologia da Micção
Figura 4 – Aferência vesical: fibras Aδ respondem à distensão vesical; fibras C respondem a estímulos nosciceptivos.
1) Enchimento: distensão da bexiga induz ativação mulação vesical parassimpática) e inibição dos reflexos
progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativação de enchimento (inibição da ativação esfincteriana) e
é acompanhada pela inibição reflexa da bexiga através as duas fases alternam-se seguidamente.
do nervo hipogástrico e simultânea estimulação do es-
fíncter externo via nervo pudendo. O CPM é continua-
mente monitorado sobre as condições de enchimento LEITURA RECOMENDADA
vesical, mantendo sua influência inibitória sobre o 1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and
centro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev.
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2) Esvaziamento: após alcançar um nível crítico -underlying pharmacology and potential mechanisms. Int
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