PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE EQUIPE DE SAÚDE MENTAL ADULTO

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE GD GCC/SMS/PMPA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE GD GCC/SMS/PMPA
Rua Oscar Pereira, 3391 – Fone 3289-8258
Rua Oscar Pereira, 3391 – Fone 3289-8258
RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
(USO EXCLUSIVO EM UNIDADES DA REDE DE SAÚDE DA SMS)
(USO EXCLUSIVO EM UNIDADES DA REDE DE SAÚDE DA SMS)

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO

CRM-RS Nº UNIDADE
CRM-RS Nº UNIDADE

ENDEREÇO TELEFONE
ENDEREÇO TELEFONE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
Matheus da Silva Prestes
ENDEREÇO Matheus da Silva Prestes
ENDEREÇO

PRESCRIÇÃO
PRESCRIÇÃO
USO INTERNO: USO CONTÍNUO
USO INTERNO: USO CONTÍNUO
SERTRALINA 100 MG –------------------------------------------ 30 CPS
SERTRALINA 100 MG –------------------------------------------ 30 CPS
TOMAR 01 CPS VO pela manhã
TOMAR 01 CPS VO pela manhã

05/02/2024
05/02/2024
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
NOME IDENTIDADE
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
NOME IDENTIDADE
ENDEREÇO

ENDEREÇO

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
DATA CARIMBO E ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
DATA CARIMBO E ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
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1ª VIA – FARMÁCIA 2ª VIA – PACIENTE A-CGMA, MOD. S - 476 ON-LINE

1ª VIA – FARMÁCIA 2ª VIA – PACIENTE A-CGMA, MOD. S - 476 ON-LINE