SÉRIE "B5"

Medicamento ou Substância
UF
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA Dra. Marianne DO
Rosa Rudolph
IDENTIFICAÇÃO EMITENTE
UF
SP 01.672.297
01.948.201
NÚMERO
UF DRA. SIMONE DE MEDEIROS BASSO

MS 370883 B CRM/MS 4974

RUA JERIBÁ, 139 - CHÁCARA CACHOEIRA
110832 Quantidade e Forma Farmacêutica

.
CAMPO GRANDE TEL: (67) 97257-8119
Av. Nove de Julho, 3575
. Sala 40.
Dose por Unidade Posológica
de de
Paciente
Paciente:
O
S BASS
M E DEIRO
IMON
E 74 Endereço:
Endereço Posologia
DRA. S MS 49
CRM - 1 3 4
RQE 3
Assinatura do Emitente
Assinatura
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:Nome
Endereço
Endereço:
Telefone
Ident. No Órgão Emissor: Telefone:
Identidade Órgão Emissor Nome doNome
Vendedor Data Data
MC ART COM E IND GRAF L 13380.980.1
Grupoemitida
Autorização expanSSiva - Av.
pela Visa São Pedro,
- M-35338 1400, 208
- Em Janeiro/2022 - Fone (67) 3278-9909) - CNPJ 10.273.666/001-77 - Autorização VISA N° 297/2022 de 02/03/2024 - 10.000 Tls. de 370.500 á 470.500

SÉRIE "B5"
SÉRIE "B5" Medicamento ou Substância
UF
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA Dra. Marianne DO
Rosa Rudolph
UF
UF01.672.297
IDENTIFICAÇÃO EMITENTE Medicamento ou Substância
Dra. Marianne DO
Rosa Rudolph
SP
01.948.201
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
NÚMERO
UF SP 01.672.297
UF IDENTIFICAÇÃO EMITENTE
DRA. SIMONE DE MEDEIROS BASSO
01.948.201
NÚMERO
UF 370793
MS
SP 470381
B
B
DR. VINICIUS
CRM/SP
RUA
CAMPO
CRM/MS LIMA
144818
JERIBÁ,
4974 SEABRA
110832
139 - CHÁCARA CACHOEIRA
GRANDE
.
TEL: (67)
RUA SORIANO DE SOUSA,
110832
97257-8119
Quantidade e Forma Farmacêutica
Quantidade e Forma Farmacêutica

. . 139
Av. Nove de Julho, 3575 - TATUAPÉ
Sala 40.
SÃO PAULO TEL: (11) 97257-8119 Dose por Unidade Posológica
Paciente Av. Nove de Julho, 3575
. Sala 40.
de de Paciente: Dose por Unidade Posológica
de de O Paciente
Paciente:
S BASS
N E M EDEIRO Endereço:
IMO 74 Endereço Posologia
DRA. S MS 49
CRM - 1 3 4 Endereço:
Endereço Posologia
RQE 3
Assinatura do Emitente
Assinatura
Assinatura do Emitente
Assinatura
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:Nome IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome
Endereço
Nome:
Endereço:
Endereço
Telefone
Endereço:
No
Ident. Telefone
Identidade Órgão Emissor:
Órgão Emissor Telefone: Nome doNome Vendedor Data Data
Ident. No Órgão Emissor: Telefone: Nome Data
MCIdentidade
ART COM E IND GRAF L Órgão Emissor
13380.980.1 Nome do Vendedor Data
Grupo expanSSiva - Av. São Pedro, 1400, 208 - Fone (67) 3278-9909) - CNPJ 10.273.666/001-77 - Autorização VISA N° 297/2022 de 02/03/2024 - 10.000 Tls. de 370.500 á 470.500
Autorização emitida pela Visa - M-35338 - Em Janeiro/2022
MC ART COM E IND GRAF LTDA - 112915-7804 - R Cav 13380.980.1
Autorização emitida pela Visa - M-35338 - Em Janeiro/2022
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