FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE

Secretaria Municipal de Saúde

Rio Verde - GO TERAPIA RENAL SUBTITUTIVA – TRS

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE (OBRIGATÓRIO PREENCHIMENTO COMPLETO)

NOME DO PACIENTE DATA DE NASCIMENTO

CPF RG CNS GENERO RAÇA/COR

FEM MASC
.

FILIAÇÃO

MÃE FONES PARA CONTATO

DDD TELEFONE DE CONTATO 1:

PAI
DDD TELEFONE DE CONTATO 2

ENDEREÇO MUNICÍPIO UF

NATURALIDADE ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE

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PROCEDIMENTO SOLICITADO
DESCRIÇÃO
03.05.01.010-7 HEMODIÁLISE (MÁXIMO 3 SESSÕES POR SEMANA)

DADOS CLÍNICOS
Possível causa base da doença (etiologia)
☐Diabetes Mellitus ☐Hipertensão ☐Nefrites ☐Infecções urinarias ☐Outras___________________________
Está em Terapia Renal Substitutiva? ☐Não ☐Sim Desde_________________________________________
☐Hemodiálise ☐DPI ☐CAPD(DAPC)
Possui Acesso para Tratamento dialítico funcionante? ☐Não ☐Sim Qual? ☐Fistula ☐Cateter

Anexar cópias dos seguintes exames

• Hematócrito • Hemoglobina • Ureia • Creatinina • Potássio • Cálcio

• Fósforo • Anti-HBs •Anti-HBc • HBsAg •Anti-HCV • Anti-HIV I e II

Existe acompanhamento de médico nefrologista? ☐SIM ☐NÃO _________________________________

Carimbo e assinatura

PROFISSIONAL SOLICITANTE
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

DOCUMENTO

( ) CNS ( )CPF

PARA CONTROLE PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROTOCOLO Nº DATA DE RECEBIMENTO

AVALIAÇÃO MÉDICA DATA DE RECEBIMENTO

UNIDADE EXECUTANTE DATA DE RECEBIMENTO

Obs.: Apresentar este documento, juntamente com cópia de RG, CPF, Cartão SUS e Comprovante de Endereço. (Usar este formulário para pacientes de Alta hospitalar)

ELABORADO REVISADO APROVADO

Maria Karine da Silva Gislene Ap. Teodoro de Oliveira Ana Claudia Chaves Lira
Gerente Qualidade Gerente TRS Diretora