Ministério

da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Alef Ramon Sousa Quinto

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 5 8 5 2 9 4 2 1 9 9 M x F
02 04 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria da Conceição Dias Sousa

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua do Comércio, S/N Povoado Novo Carú

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

22 06 2021 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 10 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Amanda Vieira de Alencar

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 2 0 3 2 4 5 7 9 0 2 8 2 M F x 07 02 2019 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Marcia de Alencar Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Travessa das Flores, 2125 Alto dos Praxedes

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

02 05 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Ariane Francisca Diniz Alves

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 6 0 0 1 8 2 8 4 2 3 2 2 M F x 31 12 2021 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Raylane da Silva Diniz

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua da Capoeira, S/N Cohab

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

12 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

R62
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

G40
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Arthur Sousa da Silva

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 6 9 0 9 1 1 9 7 7 5 6 3 1 M x F
01 04 2016 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Regina Sousa da Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua 04, S/N Vila São Bernardo

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

12 05 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Benjamin Brito dos Santos

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 5 9 0 2 4 8 1 4 3 2 M x F
09 12 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Elane Silva Brito

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua do Comércio, 64 Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

14 07 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F80
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Brenno Silva Araújo

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 4 9 9 0 9 6 6 3 7 8 M x F
09 11 2015 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Elisangela Silva e Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Almirante Barroso, 59 Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

23 05 2019 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Diogo Benício Santos Mendes

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 0 5 0 7 3 0 9 5 3 3 8 5 2 M x F
20 11 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Bruna Sthefany dos Santos Alves

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

Maria Roseth dos Santos Alves Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Santa Cruz, 55 Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

26 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE
Donizete Felix Vasconcelos
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 0 4 0 0 2 9 4 2 1 6 M x F
18 05 1987 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria Luiza Felix Vasconcelos

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua do Alecrim, S/N São Bernardo

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

27 06 2008 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F71.1
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F07.0
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Elenilson de Souza
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 6 0 0 4 8 3 2 4 0 9 7 4 7 M x F
27 10 1980 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria de Souza
NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua O, S/N Vila São Bernardo

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

09 03 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

G40
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

João Miguel Aparecido Silva Sousa

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 0 0 0 8 1 6 9 5 4 0 2 0 2 M x F
30 12 2020 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Ana Lúcia Silva Sousa

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Povoado São João do Turi S/N

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

26 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

João Miguel Barros Costa

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 8 0 6 4 5 8 3 5 5 9 3 7 M x F
23 08 2021 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Aline Barros da Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

Rua da Estrela, 03
COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE
Vila Pedrosa
DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

26 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Kevin Costa Araújo

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 6 5 0 1 3 2 4 4 5 1 1 9 9 M x F
25 07 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Francisca das Chagas Costa Santos

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Santa Terezinha, S/N Povoado Tirirical

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

20 04 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Laurinete da Conceição Arouche

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 7 0 8 7 1 6 7 3 7 7 3 4 M F x 13 01 1975 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Neuza da Conceição
NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Travessa Nova Brasília, 03 Alto dos Praxedes

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

09 04 2018 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F70.1
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Lázaro Davi Castro dos Santos

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 0 4 0 1 9 1 0 4 7 8 7 5 0 M x F
11 02 2016 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Regilene da Silva Castro

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

Elilda Feitosa Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua do Campo, S/N Povoado Oscar

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

09 05 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F90
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Levi de Araújo Gama Siqueira

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 2 0 4 4 4 8 4 1 6 4 7 3 M x F
14 04 2020 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Débora Cristina de Araújo Gama Siqueira

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 xxxxxxx

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE
xxxxxxx
DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

02 05 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

R62
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Lorena Valentyna Silva

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 6 8 0 8 7 6 5 5 9 0 7 2 0 M F x 27 08 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Fernanda Silva Souza

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Povoado Vila Bandeirante S/N

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

13 06 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F80
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Lorenzo Ramon Alves da Silva

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 0 0 7 8 9 9 6 6 6 6 5 7 M x F
21 11 2019 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Gildeni Alves da Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua da Felicidade, 63 Vila Esperança

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

01 08 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Luciano Barbosa Marques

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 8 0 0 5 0 5 8 5 2 8 4 5 M x F
15 07 2006 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Lucília Leal Barbosa

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Miguel Meireles, 63 Vila Meireles

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

22 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 03 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Luis Davi de Almeida Santos

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 0 6 0 6 4 8 2 0 3 2 3 6 1 M x F
16 02 2022 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria Eduarda Almeida Santos

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Sarney Filho, 82 Mutirão

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

26 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 10 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Luis Fernando Felix Barbosa

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 2 0 0 3 8 8 2 2 5 3 1 8 6 M x F
26 01 2006 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Rosenilde Felix Barbosa

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Bom Jardim, 32 Bairro Monte Alegre

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

26 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84.9
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F70+F90
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 10 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Pedro Lucas Ameida da Silva Lima

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 1 0 3 8 4 3 1 8 5 6 5 0 M x F
07 10 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Jaqueline Almeida da Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Santa Terezinha, 77 Vila Pedrosa

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

22 07 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE
Rafael de Melo
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 3 0 1 8 5 4 7 5 9 6 M x F
11 02 1989 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria da Conceição Cosmo de Melo

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Humberto de Campos, S/N

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE
Centro
DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

18 08 2007 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F71.1
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F06.4
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Raimundo Nonato Santos de Mesquita

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 2 4 0 5 0 3 1 9 4 5 4 2 4 M x F
04 10 1982 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Francisca M dos Santos

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Samaritano, S/N Alto dos Praxedes

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

27 10 2007 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F19.2
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Ryan Rocha Vaz

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 0 0 5 2 8 4 6 3 5 4 5 6 M x F
21 08 2015 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Rayane Santos Rocha

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Povoado Zé Boeiro, S/N

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

18 04 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Sarah Lima de Oliveira

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 8 0 1 0 1 9 5 3 7 9 4 9 M F x 26 02 2013 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Josenilde Lima de Oliveira

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Principal, S/N Povoado Cassimiro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

28 04 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 10 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Pedro Lucas Ameida da Silva Lima

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 1 0 3 8 4 3 1 8 5 6 5 0 M x F
07 10 2018 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Jaqueline Almeida da Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Santa Terezinha, 77 Vila Pedrosa

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

22 07 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE
Rafael de Melo
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 3 0 1 8 5 4 7 5 9 6 M x F
11 02 1989 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria da Conceição Cosmo de Melo

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Humberto de Campos, S/N

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE
Centro
DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

18 08 2007 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F71.1
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F06.4
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Raimundo Nonato Santos de Mesquita

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 2 4 0 5 0 3 1 9 4 5 4 2 4 M x F
04 10 1982 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Francisca M dos Santos

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Samaritano, S/N Alto dos Praxedes

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

27 10 2007 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F19.2
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Ryan Rocha Vaz

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 0 0 5 2 8 4 6 3 5 4 5 6 M x F
21 08 2015 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Rayane Santos Rocha

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Povoado Zé Boeiro, S/N

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

18 04 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Sarah Lima de Oliveira

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 4 8 0 1 0 1 9 5 3 7 9 4 9 M F x 26 02 2013 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Josenilde Lima de Oliveira

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Principal, S/N Povoado Cassimiro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

28 04 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 10 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Sebastião Ricardo Lima Neto

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 1 0 0 8 8 0 9 0 2 6 2 9 5 M x F
07 11 2011 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Sandra Cristina de Sousa

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

Raimunda Ricardo Lima Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua da Paz, S/N Povoado Tirirical

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

10 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F90
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Tarcisio Silva Souza Ferreira

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 2 8 0 4 6 0 8 5 2 3 5 6 6 M x F
03 09 2020 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Angélica da Silva Souza Ferreira

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

Av. José Pedro Vasconcelos, S/N Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

05 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 07 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Thallison Brandão Lira

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 1 3 0 3 6 9 5 0 5 6 6 3 0 M x F
15 03 2005 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Vera Lúcia Marques Brandão

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Santa Terezinha, 140 Vila Pedrosa

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

08 03 2018 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84.8
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F21
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Thiago Silva de Jesus

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 3 4 0 0 5 6 9 9 7 9 0 0 0 M x F
15 05 2014 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Ivonete Nunes da Silva

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

Luzia Jesus de Sousa Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Benedito Leite, 40 Vila Muniz

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

13 06 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Thúlio Ramón Costa Melo

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 0 0 1 2 2 5 4 2 7 0 5 9 M x F
06 12 2016 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Rosália Costa
NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Humberto de Campos, 73 Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

27 10 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Walter Dias
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

8 9 8 0 0 0 4 9 9 6 7 4 4 8 2 M x F
03 06 1974 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Maria de Fátima Dias

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua João Vital, S/N Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

15 08 2016 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F20
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 1 6 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Wanderson Lucas Nascimento Sena

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 8 9 0 9 7 7 0 9 2 9 7 1 0 M x F
14 09 2019 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Ana Maria Nascimento Sena

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Dr. Júlio Cesar, 2A Nova Esperança

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

01 08 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F84
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Wyllsherlanne Mishela Brandão Bezerra

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 5 0 0 7 2 8 8 6 7 1 6 5 3 M F x 30 05 1982 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Edileuza Brandão Bezerra

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mesma Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua do Sol, S/N Centro

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

28 03 2022 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F80
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

F81
CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 14 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 17 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 24 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território
Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
RAAS Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde
Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS
de Saúde pg. 1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ZEZÉ PORTELA - CAPS I 5 2 4 4 1 2 9

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

Yasmin Vitória Souza dos Reis

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE

7 0 6 3 0 5 7 5 6 4 1 4 6 7 4 M F x 07 04 2019 Brasileira
RAÇA/COR ETNIA INDIGENA NOME DA MÃE

Expedita Souza Carvalho

NOME DO RESPONSÁVEL MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA UF

A mãe Bom Jardim M A

CÓD. IBGE MUNICÍPIO CEP DE RESIDENCIA ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

210.200 65380000 Rua Principal, S/N Povoado Nascimento

COMPLEMENTO TELEFONE CELULAR TELEFONE DE CONTATO
DDD Nº DO TELEFONE DDD Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

12 09 2023 11 2023
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? ORIGEM DO PACIENTE
Em caso positivo marque Álcool Crack Outras Drogas Demanda Espontânea Atenção Básica Serviço de Urgência
x NÃO SIM uma ou mais alternativas
Outro CAPS Hospital Geral Hospital Psiquiátrico

CID10 PRINCIPAL DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL

F90
CID10 CAUSAS ASS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES
SIM DA FAMÍLIA?
EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE NÃO x SIM NÃO

ENCAMINHAMENTO DATA DE CONCLUSÃO

Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

0 3 0 1 0 8 0 2 0 8 01 21 11
CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE
Ação realizada Ação realizada
2 2 3 9 0 5 7 0 8 6 0 1 0 4 2 0 7 0 0 8 8 x no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada Ação realizada
no CAPS no Território