Ministério Sistema Único AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS

da Saúde de Saúde APAC LAUDO DE SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES
USF CENTRO 02 3020924

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE Nº DO PRONTUÁRIO

MARIA DE LOURDES CAIRES DA SILVA
CARTÃO NACIONAL SUS DATA DE NASCIMENTO SEXO RAÇA/COR ETNIA
7 0 3 6 0 7 0 6 1 3 4 6 0 3 9 0 9 0 3 1 9 4 2 MASC FEM X
NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL: DDD TELEFONE CELULAR
LAURINDA CAIRES DA SILVA
ENDEREÇO (RUA,Nº,BAIRRO):
JATOBÁ
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP
DOM BASÍLIO 291010 BA 46165-000
PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL SERVIÇO CLASS NOME DO PROCEDIMENTO SOLICITADO QTDE.

0 2 0 8 0 1 0 0 3 3 CINTILOGRAFIA MIORCARDICA REPOUSO 1

PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S) OU OUTROS COMPLEMENTARES

COD PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE

COD PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID-10 PRINCIPAL CID-10 SECUND CID-10 CAUSAS ASS.
DOR TORACICA R 07.4

OBSERVAÇÕES

PACIENTE IDOSA PRESENTA DISPNEIA CONSTANTE EVOLUINDO COM DOR TORÁCICA

SOLICITAÇÃO

NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO

JOAO AMORIM FILHO 0 4 1 0 2 0 2 2
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
7 0 4 7 0 3 7 5 1 4 3 0 8 3 1

AUTORIZAÇÃO

NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CÓD ÓRGÃO EMISSOR N° DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTOPRIZADOR

DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (N° DO REGISTRO DO CONSELHO) PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE

NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE CNES