SER - SISTEMA ESTADUAL DE REGULAÇÃO

EMISSÃO DA SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

USUÁRIO DO SISTEMA DATA / HORA DA IMPRESSÃO Nº DA SOLICITAÇÃO

monica cristina oliveira de souza 07/06/2023 19:55:37 4603194

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO SOLICITANTE CNES
UPA 24H DR GISELE PALHARES GOUVEA - VILA DE CAVA 2284103
NOME DO ESTABELECIMENTO EXECUTANTE CNES
UERJ HOSPITAL UNIV PEDRO ERNESTO - HUPE (RIO DE JANEIRO) 2269783

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE N° DO PRONTUÁRIO
VANIA MARCIA CAVALCANTE DE LIMA
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NASCIMENTO SEXO
700007717209300 22/10/1954 Feminino
NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL TELEFONE DE CONTATO
QUITERIA ARAUJO DE LIMA (61)3315-2425
LOGRADOURO Nº COMPLEMENTO BAIRRO
ESTRADA 3 IRMAOS 15 GENECIANO
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP
NOVA IGUACU 330350 RJ 26061590

JUSTIFICATIVA DA INTERNAÇÃO
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS (RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS)

OBSERVAÇÕES

CID 10 PRINCIPAL
D390 - Neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido do útero
CID 10 SECUNDÁRIO

PROCEDIMENTO SOLICITADO
CÓDIGO DO
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO SOLICITADO PROCEDIMENTO
TRATAMENTO DE PACIENTE SOB CUIDADOS PROLONGADOS POR ENFERMIDADES ONCOLOGICAS 0303130067
CLÍNICA CARÁTER DA INTERNAÇÃO Nº DOCUMENTO CPF DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
CRONICOS Urgência
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE DATA DA SOLICITAÇÃO
GISELE ALVES JACOME 28/05/2023
 AVALIAÇÕES
Principais sinais e sintomas clinicos: : #CA COLO UTERINO
#ULCERA VENOSA EM MMII DIREITO
#AO EXAME: PACIENTE EM REGULAR ESTADO GERAL, LUCIDA E ORIENTADA EM TEMPO E
ESPAÇO, COOPERATIVA COM O EXAMINADOR, EUPNEICA EM AR AMBIENTE,
DESIDRATADA(+1/+4), HIPOCORADA(+2/+4), ACIANOTICA, ANICTERICA, AFEBRIL,ESTAVEL
HEMODINAMICAMENTE.
ACV: RCR 2T BNF S/ SOPROS
AR: MVUA S/ RUIDOS ADVENTICIOS
ABD: FLACIDO, PERISTALTICO, INDOLOR A PALPAÇAO SUPERFICIAL E PROFUNDA
MMII: PANTURRILHAS LIVRES, SEM EDEMAS, SEM SINAIS DE TVP

Condições que justificam a internação: : #ADMISSÃO: PACIENTE DEU ENTRADA POR MEIOS
PROPRIOS COM DOR ABDOMINAL EM HIPOGASTRIO INTENSA E HERNIAÇÃO VAGINAL.
Principais resultados de provas diagnósticas (resultado de exames realizados): : #EXAMES
COMPLEMENTARES:
LAB:28/05/2023: HB: 9,5 HT: 30,1 LEUCO: 25500(BAST:11%/SEG: 77%) PL1: 422000
COLPOCITOLOGIA DO DIA 07/03/2023: LESAO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO
GRAU(HSIL)
Observações: : #CD:
-REALIZO INTERNAÇÃO
-REALIZO PRESCRIÇÃO
-SOLICITO E CHECO LABORATORIO
-SOLICITO RAIO X TORAX
-SOLICITO INSERÇÃO NO SER-SUS
-SOLCITO TRANSFERENCIA PARA HOSPITAL DE REFERÊNCIA
-VIGILÂNCIA CLÍNICA