SECRETÁRIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE AIH

Data da Emissão: 30 /10 /2018 Hora da Emissão:

CNES CNPJ
Unidade Solicitante: HOSPITAL ANA NERY 003875 02.466.144/0001-62

* SEXO * Data de Nasc. * Nacionalidade * UF de Nasc. DADOS DO * Possui outros Convênio

[X ] M [ ] F 11/09/1951 BRASILEIRO BA [ ] SIM [ ] NÃO
* Nome do Paciente: LOURIVAL LOURENCO DOS S. FILHO * Apelido * Nº CNS: 898001275335065
* Nome da Mãe: IRIA DA COSTA SANTOS
* Endereço Residencial ( Rua, Av. etc.):

* MUNICIPIO
Nº PONTO DE REFERENCIA CEP BAIRRO MUNICIPIO
SALVADOR U.F

TEL. P/ CONTATO CPF RG R. CIVIL PIS/PASEP E IGNORADO

0373906510

PACIENTE
DADOS DO EMISSOR DO LAUDO MÉDICO CNES CNPJ

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO MÉDICO: HAN

MÉDICO EMISSOR DO LAUDO: PREENCHIMENTO EM CASO DE CAUSAS
Nº DO CPF Nº CNS Nº DO CRM
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL/CID
K40.2
CARÁTER DA INTERNAÇÃO: CÓD. PROC. SOLICITADO DO SIH DIAGNÓSTICO SECUNDÁRIO/CID
[ ] U/E [ x ] ELETIVO 0407040099

*ASSINATURA E CARIMBO DO DIRETOR DA UNIDADE

* LEITO COMPLEMENTAR *CPF DO DIRETOR DA UNIDADE

EXTERNAS

TIPO DE CAUSA EXTERNA NO CASO DE ACIDENTE DE TRÂNSITO

NUMERO DO BILHETE SÉRIE

* PRINCIPAIS RESULTADOS E PROVAS DIAGNÓSTICAS

USG ABDOME
* PRINCIPAIS TOTAL
SINAIS + EXAMES FISICO
E SINTOMAS

PACIENTE DE 65 ANOS, COM QUADRO DE ABALAMENTO IGUINAL BILATERAL

UNIDADE EXECUTANTE
* CONDIÇÕES DESEJADA
QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO

ABORDAGEM CIRURGICA
EQUIPAMENTOS REQUERIDO PARA INTERNAÇÃO

DATA DESEJADA P/ INTERNAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO SOLICITANTE OU EXAMINADOR

NO CRM
NO CNS
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DADOS QUE JUSTIFICAM O INTERNAMENTO

Atenção: Campos de Preenchimento Obrigatório. SESAB/SUS-2010PI GASEC 1477/10