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Boletim de Produção Ambulatorial

Ministério
da Saúde
sus
Sistema Único
de Saúde
BPA-I Dados Individualizados

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE


NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PROFISSIONAL

CBO MÊS/ANO EQUIPE FOLHA

SEQUÊNCIA 1
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE

SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE RAÇA/COR ETNIA CEP CÓD. IBGE MUNICÍPIO
Masc. Fem.

COD LOGRADOURO ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO


DDD Nº DO TELEFONE

BAIRRO TELEFONE DE CONTATO E-MAIL

PROCED
PROCEDIIIMENTO
MENTO(S) SOLIC
REALIZ TADO(S)
AIDO
DATA DO ATENDIMENTO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. CNPJ

SERVIÇO CLASS CID CARATER DE ATENDIMENTO Nº DA AUTORIZAÇÃO

SEQUÊNCIA 2
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE

SEXO DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE RAÇA/COR ETNIA CEP CÓD. IBGE MUNICÍPIO
Masc. Fem.

COD LOGRADOURO ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO


DDD Nº DO TELEFONE

BAIRRO TELEFONE DE CONTATO E-MAIL

PROCED MENTO(S)
PROCEDIIIMENTO SOLIC
REALIZ AIDO
TADO(S)
DATA DO ATENDIMENTO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. CNPJ

SERVIÇO CLASS CID CARATER DE ATENDIMENTO Nº DA AUTORIZAÇÃO

SEQUÊNCIA 3
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE

SEXO DATA DE NASCIMENTO PROCEDRAÇA/COR


NACIONALIDADE MENTO S) SOLETNIA
C TADO S) CEP CÓD. IBGE MUNICÍPIO
Masc. Fem.

COD LOGRADOURO ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO


DDD Nº DO TELEFONE

BAIRRO TELEFONE DE CONTATO E-MAIL

PROCEDIIIMENTO( REALIZIAIDO (
DATA DO ATENDIMENTO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. CNPJ
SERVIÇO CLASS CID CARATER DE ATENDIMENTO Nº DA AUTORIZAÇÃO

RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE GESTOR MUNICIPAL/ ESTADUAL


CARIMBO CARIMBO RUBRICA
RUBRICA

DATA / / DATA / /