NÚMERO DO PROTOCOLO

PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE (N° GERADO AUTOMATICAMENTE PELO SISCAN)

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
ATENÇÃO: OS CAMPOS COM ASTERISCOS (*) SÃO OBRIGATÓRIOS
UF CNES DA UNIDADE DE SAÚDE UNIDADE DE SAÚDE

NÚMERO DA LÂMINA MUNICÍPIO PRONTUÁRIO

INFORMAÇÕES PESSOAIS
CARTÃO SUS* NOME COMPLETO DA MULHER*

NOME COMPLETO DA MÃE*

APELIDO DA MULHER CPF

NACIONALIDADE DATA DE NASCIMENTO* IDADE

RAÇA / COR
BRANCA PRETA PARDA AMARELA INDÍGENA / ETNIA

DADOS RESIDENCIAIS
LOGRADOURO

NÚMERO COMPLEMENTO

BAIRRO UF

CÓDIGO DO MUNICÍPIO MUNICÍPIO

CEP DDD TELEFONE PONTO DE REFERÊNCIA

ESCOLARIDADE
ANALFABETA ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO ENSINO MÉDIO COMPLETO ENSINO SUPERIOR COMPLETO

DADOS DA ANAMNESE
1- Motivo do exame* 6 - Usa hormônio / remédio para tratar menopausa?*
Rastreamento Repetição(exame alterado ASCUS / Baixo grau) Sim Não Não sabe
7 - Já fez tratamento por radioterapia?*
Seguimento (pós diagnóstico colposcópico / tratamento)
2- Fez o exame preventivo(Papanicolaou) alguma vez?* Sim Não Não sabe
8 - Data da última menstrução/regra:*
Sim. Quando fez o último exame? Ano
Não sabe/ Não lembra
Não Não sabe
3 - Usa DIU?*
9 - Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?*
Sim Não Não sabe (não considerar a primeira relação sexual na vida)
4 - Está grávida?* Sim Não / Não sabe / Não lembra
Sim Não Não sabe 10 - Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?*
5 - Usa pílula anticoncepcional?* (não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal)
Sim Não Não sabe Sim Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa

EXAME CLÍNICO
11 - Inspeção do colo*
12 - Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?
Normal
Sim
Ausente(anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)
Não
Alterado
NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o
Colo não visualizado resultado do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia

DATA DA COLETA* RESPONSÁVEL*

(210 x 297mm - Bls. 1x50) A-CGMA, MOD. S-287

 IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO
CNES DO LABORATÓRIO* NÚMERO DO EXAME*

NOME DO LABORATÓRIO* RECEBIDO EM:*

RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA ADEQUABILIDADE DO MATERIAL*

AMOSTRA REJEITADA POR: Satisfatória

Ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário

Lâmina danificada ou ausente Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:

Causas alheias ao laboratório; especificar: ____________________________ Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregaço

Outras causas; especificar:_________________________________________ Sangue em mais de 75% do esfregaço

Piócitos em mais de 75% do esfregaço

EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA:* Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregaço

Escamoso Contaminantes externos em mais de 75% do esfregaço

Grandular Intensa superposição celular em mais de 75% do esfregaço

Metaplásico Outros, especificar _____________________________________

DIAGNÓSTICO DESCRITIVO CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO? Escamosas: Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)

Sim Não Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)

ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS

Inflamação Glandulares: Possivelmente não neoplásicas

Metaplasia escamosa imatura Não se pode afastar lesão de alto grau

Reparação
Atrofia com inflamação De origem indefinida: Possivelmente não neoplásicas

Radiação Não se pode afastar lesão de alto grau

Outros; especificar: ________________________________________

ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS

MICROBIOLOGIA Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático

Lactobacillus sp pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)
Cocos Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-
Sugestivo de Chlamydia sp epiteliais cervicais graus II e III)
Actinomyces sp Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão
Candida sp Carcinoma epidermóide invasor
Trichomonas vaginalis
Efeito citopático compatível com vírus do grupo Herpes ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES
Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella / Mobiluncus) Adenocarcinoma “in situ”
Outros bacilos Adenocarcinoma invasor: Cervical Endometrial
Outros; especificar: Sem outras especificações

OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: _________________________

PRESENÇA DE CÉLULAS ENDOMETRIAIS (NA PÓS-MENOPAUSA
OU ACIMA DE 40 ANOS, FORA DO PERÍODO MENSTRUAL)

OBSERVAÇÕES GERAIS

SCREENING PELO CITOTÉCNICO RESPONSÁVEL* DATA DO RESULTADO*

VERSO DO MOD. S-287