MINISTÉRIO DA SAÚDE REQUISIÇÃO DE EXAME HISTOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero

UF CNES da Unidade de Saúde
Nº Protocolo
(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Saúde

Município Prontuário

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS*

Nome Completo da Mulher*

Nome Completo da Mãe*

Apelido da Mulher
CPF Nacionalidade

Data de Nascimento* Idade* Raça/cor

/ / Branca Preta Parda Amarela Indígena/ Etnia
Dados Residenciais
Logradouro

Número Complemento
ATENÇÃO: Os campos com asterisco (*) são obrigatórios

Bairro UF
Código do Município Município

CEP DDD Telefone

Ponto de Referência

Escolaridade: Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo Ensino Superior Completo
RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO / ENCAMINHAMENTO*
RESULTADO NORMAL / BENIGNO Atipias Em Células Escamosas
LESÃO SUGESTIVA DE CÂNCER (CITO NÃO REALIZADO) Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia
RESULTADO ALTERADO: intra-epitelial cervical grau I)
Células atípicas de significado indeterminado Lesão intra-epitelial de alto grau ( compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III)
Escamosas: Possivelmente não neoplásicas (ASC-US) Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão
Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H) Carcinoma epidermóide invasor

Atipias Em Células Glandulares

Glandulares: Possivelmente não neoplásicas
Adenocarcinoma “in situ”
Não se pode afastar lesão de alto grau
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Endometrial
De origem indefinida: Possivelmente não neoplásicas Sem outras especificações
Não se pode afastar lesão de Outras neoplasias malignas. Quais?
alto grau

INFORMAÇÕES DA COLPOSCOPIA E PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICOS DO COLO DO ÚTERO

1. Achados colposcópicos (informe o achado mais importante)* 2. Zona de Transformação (ZT)/Adequabilidade:* 3. Procedimento:*
Normal Satisfatória ZT completamente visível e ectocervical Biópsia
Anormal Alterações Menores (sug. Baixo grau, Grau I) (ZT tipo I) Exerese da Zona de
Alterações Maiores (sug. Alto grau;Grau II) Satisfatória ZT ecto e endocervical (ZT tipo II) Transformação
Sugestivo de câncer JEC até 1 cm do canal Ver e Tratar
Pós biópsia
Miscelânea (condiloma, sequela pós tratamento, pólipo, JEC além de 1 cm do canal
Conização
estenose,anomalia congênita, inflamação, endometriose) Insatisfatória Outras_______________
ZT não visível ou parcialmente visível Nota: Não utilizar este formulário
(predom./complet endocervical)(ZT tipo III) para biópsia ou procedimentos
em outras localizações anatômicas
Atrofia/Inflamação severa/trauma colo/ cérvice (vulva, vagina).
não visível (colposcopia inadequada)
Informações adicionais para o patologista

Data da coleta* Responsável*

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nº 414