SAE

SISTEMATIZAção DA
ASSISTêNCIA DE ENFERMAGEM I

PACIENTE

ENFEMEIRO

Telefone do paciente Telefone da Liga

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Prontuário Ficha Data / /

Identificação
Nome

Endereço

Bairro Cidade Estado CEP

Telefone

Data de nasc.: / / Idade Sexo Estado civil

RG: Convênio

Escolaridade
Analfabeto 1o grau Completo
Alfabetização rudimentar 2o grau Incompleto
Superior

Condições socioeconômica
Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado

Profissão

PA Peso kg Altura m

Circunferência abdominal Glicemia

Colesterol total HDL

LD Triglicérides
L

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Histórico da doença atual

Antecedentes pessoais
Diabetes Medicação em uso
Cardiopatias
Dislipidemias
Tabagismo
Etilismo Drogas
Cirurgia anteriorAlergia
Vacina Especificar
Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar Contraceptivo
oral
Outras doenças

Controle: Médico Farmácia Caseiro Outros

Antecedentes familiares
Alguma pessoa da família com PA alta? Sim Não Ignorado
Grau de parentesco:
Início da doença: Início do tratamento:

Exame físico – Enfermagem

Realizado em: / / Hora: h
Responsável:

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Cardiovascular
Ritmo cardíaco: Regular Irregular
Pulso D E Pulso D E
Carotídeos Femorais
Braquiais Poplíteos
Radiais Pediosos
Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme

Perfusão periférica: Boa Diminuída

Obs.:

Pressão arterial
Horário: h
MSD (mmHg):
MSE (mmHg):
Obs.:

Postura Sentado Deitado Em pé

FC (bpm)

Avaliação do risco coronário

Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes)

Dor Sim Não

Local:
Tipo:
Intensidade:

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Glicemia
Jejum:
Capilar:
Pós-prandial:
Peso: kg Altura: m
IMC (Índice de massa corpórea): Peso ideal: kg

Hospitalização/cirurgia(s)

Prescrição Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar)

Evolução de Enfermagem

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Diagnóstico de enfermagem (sinais e sintomas ⭢ identificação das necessidades ⭢ assistência)

Roteiro/Exames físicos
1. Altura/peso
2. Aparência geral
3. Cabeça
4. Olhos e visão
5. Ouvido e audição
6. Nariz e seios nasais
7. Boca
8. Pescoço
9. Linfonodos
10. Mamas
11. Pulmões
12. Coração
13. Circulação periférica
14. Abdômen
15. Genitália masculina e hérnias
16. Genitália feminina
17. Reto
18. Sistema musculoesquelético
19. Sistema neurológico

Ass. COREN
Fonte: Conselho regional de enfermagem de São Paulo (SAE – Sistematização da assistência de enfermagem)

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