PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE OSASCO

Secretaria de Saúde de Osasco Departamento de Vigilância em SaúdeDivisão de Vigilância Epidemiológica

Rua João Batista 480- 1ºandar sl 14 - Centro – Osasco- CEP:06097-095Telefones: 3699-8935 / 3699-8912 - e-mail: ve.ss@osasco.sp.gov.br

Osasco, 13 de agosto de 2021

Às Instituições de Ensino

Prezad@s,

A Equipe de Imunização da Vigilância Epidemiológica de Osasco vem, por meio deste, orientar quanto
à próxima etapa da campanha de vacinação contra COVID-19 direcionada ao grupo de adolescentes.
Segundo o calendário Estadual de vacinação, a previsão para o início da vacinação no grupo de adolescentes
com comorbidades, com deficiência, gestantes e puérperas é 18/08/2021, para a faixa etária de 15 a 17 anos
é 30/08/21 e para a faixa etária de 12 a 14 anos é 06/09/21.
Até o presente momento a vacina autorizada para imunização de crianças e adolescentes no território
nacional liberada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é do laboratório Comirnaty/Pfizer.
Visando colaborar com a fluidez do processo de trabalho para maior agilidade desta etapa, sugerimos
que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e as Escolas articulem-se para uma ação de vacinação em
conjunto. A ação consistirá nos seguintes passos:

1. Cadastramento (obrigatório1) da/o adolescente no site do Vacina Já São Paulo;

2. Levantamento pela Escola de autorização dos responsáveis das/os adolescentes para vacinação
contra COVID-19 (Anexo 1);
3. Levantamento e preenchimento de ficha cadastral das/os adolescentes separados por escola e turma
(Anexo 2);
4. Articulação entre a UBS e a Escola de dias e horários para vacinação na escola, de forma escalonada
pelas idades e turmas/classes conforme levantamento realizado (item 3);

Sugerimos que o enfermeiro responsável da UBS articule junto às escolas de seu território adstrito
esse planejamento de vacinação. O levantamento dessas informações possibilitará que a etapa administrativa
desse processo fique mais ágil.
Tendo em vista que a previsão de início de vacinação dos adolescentes sem comorbidades é 30 de
agosto, orientamos que essa ação seja concluída até 27 de agosto.

1
Casos em que a/o adolescente não tenha acesso à computador e internet para realizar o cadastro no Vacina Já SP, sugerimos que
a escola auxilie neste processo.
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE OSASCO
Secretaria de Saúde de Osasco Departamento de Vigilância em SaúdeDivisão de Vigilância Epidemiológica
Rua João Batista 480- 1ºandar sl 14 - Centro – Osasco- CEP:06097-095Telefones: 3699-8935 / 3699-8912 - e-mail: ve.ss@osasco.sp.gov.br

ANEXO 1

Termo de Autorização para Imunização contra COVID-19

Eu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Carteira
de Identidade nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _- Orgão Exp/_ _ _ _ _ _, CPF nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
responsável legal, na qualidade de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (pai, mãe ou
tutor), do menor_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
Carteira de Identidade nº_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ - Orgão Exp/_ _ _ _ _ _, CPF nº_ _ _ _ _ _ _ _
_ __ _ _ , nascido (a) em _ _ _ /_ _ _/ _ _ _ _, AUTORIZO a realizar a vacinação contra o
vírus Sars-CoV-2/COVID-19.

__________________________________
Assinatura da(o) responsável

Osasco, ___ de ____________ de 2021

 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE OSASCO
Secretaria de Saúde de Osasco Departamento de Vigilância em SaúdeDivisão de Vigilância Epidemiológica
Rua João Batista 480- 1ºandar sl 14 - Centro – Osasco- CEP:06097-095Telefones: 3699-8935 / 3699-8912 - e-mail: ve.ss@osasco.sp.gov.br

ANEXO 2

Registro Manual de Imunização contra COVID-19 para Adolescentes (12 a 17 anos)

NOME COMPLETO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CARTÃO SUS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CPF: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOME DA MÃE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOME SOCIAL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATA DE NASCIMENTO: _ _ _ /_ _ _/ _ _ _ _ SEXO: _ _ _ _ _ _ _
RAÇA/COR: ( ) Branca ( )Parda ( ) Preta/Negra ( ) Amarela ( ) Indígena
TELEFONE: ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
GESTANTE ( ) PUÉRPERA ( )
NOME DA ESCOLA EM QUE ESTUDA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
TURMA/ANO: _ _ _ _ _ _ _ _
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ UF: _ _ _ _ _ _ _
ENDEREÇO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° _ _ _ _ _ _ _ _ _
BAIRRO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ COMPLEMENTO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
GRUPO: ( )Adolescente com comorbidade ( )Adolescente com deficiência ( )Adolescente sem comorbidade
( ) Gestante ( ) Puérpera ( ) Outro_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

AVISO IMPORTANTE

Conforme estabelece o Plano Nacional de Imunização contra COVID-19 (Ministério da Saúde) e as diretrizes
presentes no Documento Técnico de Campanha de Vacinação contra COVID-19 da Secretaria de Estado da
Saúde do Governo de São Paulo, espelhamos as condições de comorbidade, deficiência e gestação ou
puerpério definidas para a população adulta à população de adolescentes.

A comprovação da condição de comorbidade, deficiência ou gestação/puerpério deve ser comprovada da

seguinte forma:
1. Se o usuário/paciente tiver cadastro e for acompanhado na UBS do município de Osasco deve
apresentar uma receita ou prescrição médica ou exame que conste o CRM do médico.
2. Se o usuário/paciente NÃO tiver cadastro e NÃO for acompanhado na UBS do município de Osasco
deve apresentar laudo médico detalhado da doença que comprove sua condição e que conste o CRM
do médico.
3. A adolescente mulher deverá comprovar estado gestacional através da carteira de acompanhamento
da gestante/pré-natal ou laudo médico. Se estiver em fase de puerpério, deverá apresentar a
declaração de nascimento da criança, certidão de nascimento ou laudo médico.
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE OSASCO
Secretaria de Saúde de Osasco Departamento de Vigilância em SaúdeDivisão de Vigilância Epidemiológica
Rua João Batista 480- 1ºandar sl 14 - Centro – Osasco- CEP:06097-095Telefones: 3699-8935 / 3699-8912 - e-mail: ve.ss@osasco.sp.gov.br

1. INFORME A(S) DOENÇA(S) QUE POSSUI

( ) Arritmias cardíacas ( ) Hipertensão Arterial
( ) Cardiopatia ( ) Miocardiopatia e Pericardiopatia
( ) Cirrose hepática ( ) Obesidade
( ) Cor-pulmonale e Hipertensão pulmonar ( ) Pessoa com Deficiência Permanete
( ) Diabetes mellitus ( ) Pneumopatia crônica
( ) Doença da Aorta, dos Grandes Vasos e Fístulas ( ) Próteses valvares e dispositivos cardíacos
Arteriovenosas implantados
( ) Doença cerebrovascular ( ) Síndrome coronariana
( ) Doenças imunossupressoras ( ) Síndrome de Down
( ) Doença neurológica crônica ( ) Valvopatia
( ) Doença renal crônica ( ) OUTRA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
( ) Hemoglobinopatia grave
( ) Insuficiência Cardíaca
( ) Hipertensão Arterial Sistêmica Resistente

2. QUAL O CRM DO MÉDICO? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

__________________________________
Assinatura da(o) adolescente

__________________________________
Assinatura da(o) responsável

Osasco, ___ de ____________ de 2021

Preenchimento Exclusivo da Equipe de Saúde

UBS: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DOSE: ( ) 1° DOSE ( )2° DOSE
DATA DA APLICAÇÃO: _ _ _ /_ _ _/ _ _ _ _
VIA DE ADMINISTRAÇÃO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LOCAL DE APLICAÇÃO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FABRICANTE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
LOTE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOME DO VACINADOR: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COREN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _