Protocolo de Medicamentos Não Padronizados

PREFEITURA MUNICIPAL DE CANINDÉ DE SÃO FRANCISCO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

COMISSÃO MUNICIPAL DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
PROTOCOLO MUNICIPAL PARA CONCESSÃO DE MEDICAMENTOS

NÃO PADRONIZADOS PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) NO
ÂMBITO DO MUNICÍPIO DE CANINDÉ DE SÃO FRANCISCO/SE
1. APRESENTAÇÃO
Esse protocolo visa nortear os profissionais de saúde da Atenção Primária no

planejamento e execução das atividades de dispensação/solicitação de medicamentos não
padronizados pelo Sistema Único de Saúde no âmbito de Canindé de São Francisco/SE e
orientar os usuários da Política Municipal de Saúde, mediante estabelecimento de critérios de
atendimento e avaliação das condições de saúde, dentro das possibilidades financeiras do
Município.
2. CRITÉRIOS DE ADMISSIBILIDADE PARA ACESSO AOS MEDICAMENTOS

NÃO PADRONIZADOS PELO SUS
A concessão dos medicamentos não padronizados pelo SUS no âmbito do município de

Canindé de São Francisco consiste como benefício que visa garantir o enfrentamento às
situações de saúde cujo intuito é subsidiar o acesso aos direitos básicos, dentro dos limites
financeiros do município, e se dará mediante os critérios estabelecidos a seguir:
I – A concessão deverá ser efetuada 1 (uma) vez ao mês de forma a observar as singularidades
de cada paciente ou conforme os critérios estabelecidos neste protocolo;
II – Para fazer jus ao benefício, o usuário deverá possuir renda mensal familiar de até 2 (dois)
salários mínimos vigentes, isentando um benefício do INSS, mediante apresentação de
documentação comprobatória;
Praça Ananias Fernandes S/N, Canindé de São Francisco/SE, CNPJ 10.441.233/0001-83, Fone (79) 3346-1960
III – As solicitações de medicamentos devem respeitar o limite mensal de R$ 500,00 por

usuário.
a) Em situações excepcionais, o caso deverá ser levado para discussão e deliberação da

Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT);
IV– Só serão aceitos encaminhamentos realizados por prescritores da Rede Municipal de Saúde
do município de Canindé de São Francisco, através de preenchimento completo e obrigatório
de formulário próprio constante no anexo I;
V- Sob nenhuma hipótese será admitida a concessão de medicamentos cujo princípio ativo e
concentração estejam disponíveis na Rede Básica Municipal;
VI – Compete a Secretaria Municipal de Saúde a coordenação geral, a operacionalização, o

acompanhamento, a avaliação da concessão de medicamentos no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS), bem como o seu financiamento;
VII - Para a concessão de medicamentos não padronizados pelo SUS, o paciente ou requerente
deve protocolar junto ao Serviço Social da Secretaria Municipal da Saúde a solicitação,
apresentando os documentos abaixo descritos:
Nº DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS
1. Formulário de Solicitação de Medicamentos Não Padronizados pelo SUS
devidamente preenchido pelo prescritor;
2. Prescrição atualizada (até 03 meses) oriunda da Rede Municipal de Saúde de Canindé
de São Francisco;
3. Parecer Social;
4. Termo de Doação;
5. Termo de Responsabilidade;
6. Documentação Pessoais (Cópia):
RG
CPF
Comprovante de Residência atualizado (até 03 meses )
Cartão SUS
*Em caso de paciente menor e/ou incapaz, apresentar cópia do RG e CPF do responsável.
ATENÇÃO:
* A prescrição deverá, em regra, ser realizada observando a DCB (Denominação Comum

Brasileira) ou DCI (Denominação Comum Internacional);
** Caberá ao Assistente Social analisar criteriosamente as documentações para

concessão/dispensação do medicamento com auxílio da Comissão Municipal de Farmácia e
Terapêutica (CFT), como prazo mínimo de até 08 (oito) dias úteis para parecer técnico
conclusivo.
*** O Parecer Social deverá ser devidamente preenchido (Identificação do paciente; Situação
do usuário – trabalho/renda familiar, situação socioeconômica, situação de saúde);
**** Toda e qualquer alteração neste protocolo deverá ser submetida a deliberação da
Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT).
CANINDÉ DE SÃO FRANCISCO - SERGIPE

Aos seis dias do mês de agosto do ano de 2021
COMISSÃO MUNICIPAL DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT)
Instrumento Legal de Criação: Portaria nº 490/21
Membros:
______________________________________________________________
Nayara Stephanie Resende Melo – Farmacêutica (Presidente)
______________________________________________________________
Eduardo Marinho dos Santos – Enfermeiro (1° Secretário)
_______________________________________________________________
Natália Maria Marques Fernandes – Odontóloga (2ª Secretária)
________________________________________________________________
Jescejaime Andrade Júnior – Médico
________________________________________________________________
Rosana Goes de Menezes – Assistente Social
ANEXO I
FORMULÁRIO PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS PELO SUS
Data: Unidade de Atendimento:

Paciente:
Data de Nascimento: CNS:

Endereço:
Patologia: CID:
Medicamento solicitado (DCB ou DCI):
Posologia:
Período de Tratamento:
Disponibilidade no SUS para a patologia apresentada: ( )Sim ( )Nao
Esgotadas as opções terapêuticas disponibilizadas no SUS? ( )Sim ( )Não
Quais utilizadas?
Previsto em Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT): ( )Sim ( )Não

Disponibilidade no SUS para a patologia apresentada: ( )Sim ( )Não
Justificativa para utilização de medicamento NÃO PADRONIZADO:
Pode ser substituído por medicamento padronizado pelo SUS? ( )Sim ( )Não
Especificação/Justificativa
Declaração da inexistência de conflito de interesses em relação a indústria farmacêutica,

pesquisa clínica, fornecedor ou vendedor de produto prescrito: ( )Sim ( )Não
Declaração que esclareceu ao paciente o motivo do preenchimento deste formulário:
( )Sim ( )Não
_________________________________________________________
Assinatura e Carimbo do Prescritor
ANEXO II
FORMULÁRIO DE PARECER DO SOCIAL PARA

MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO PELO SUS
Nome: _____________________________________________________________________
Data Nascimento: _____/_____/_____ CNS: _______________________________________
RG: ______________________________ CPF: ____________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Ponto de Referência: ____________________________________ Tel.: _________________
Trabalha: ( ) Não ( ) Sim/Local__________________________Renda: _________________
Situação de saúde: ____________________________________________________________
Solicitação:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE

__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PARECER SOCIAL:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fundamentação legal: Conforme as informações expostas acima, diante a situação de saúde em que se encontra
o paciente, atendendo as disposições legais do Protocolo Municipal de Concessão de Medicamentos Não
Padronizados pelo SUS, de 06 de agosto de 2021 e demais legislações vigentes, somos favoráveis a liberação
do(s) medicamento(s) solicitado(s), considerando que o paciente se enquadra nos critérios para admissibilidade
para a referida concessão.
Declaro para os devidos fins que são verdadeiras as informações expostas acima, estando ciente das
cominações legais previstas em caso de falsidade.
Canindé de São Francisco/SE, _____ de __________________ de ________.
__________________________________ __________________________________
Requerente Assistente Social
PARECER DA COMISSÃO MUNICIPAL DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

( ) FAVORÁVEL
( ) NÃO FAVORÁVEL:___________________________________________________
___________________________________________________________________________
ANEXO III
TERMO DE DOAÇÃO
BENEFICIADO(A):
RG: CPF:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
FINALIDADE:
DOAÇÃO:
Pelo presente documento declaro ter sido beneficiado (a) pela Secretaria de Municipal
de Saúde com a ação discriminada à cima. Declaro, ainda, para os devidos fins que
minha renda familiar é igual ou inferior a 02 (dois) salários mínimos e que resido neste
município a pelo menos dois anos, conforme determinação da Lei Municipal nº 26/2013,
25/10/2013.
__________________________________________________
Beneficiado (a)
Canindé de São Francisco, ___/____/______.
ANEXO IV
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu,________________________________________________________________,
portador(a) do RG nº _______________ SSP/___, CPF: _________________, residente e
domiciliado na ____________________________________
____________________________, neste município, DECLARO estar ciente da obrigação de
apresentar a Secretaria Municipal de Saúde.
Declaro, ainda para os devidos fins que minha renda familiar é igual ou inferior a 02 (dois)
salários mínimos e que resido neste município a pelo menos dois anos, conforme determinação
da Lei nº 26/2013, 25/10/2013.
Por ser a expressão da verdade, firmo o presente Termo de Responsabilidade.
Canindé de São Francisco/SE, ___ de ______________ de _______.
________________________________________________
Beneficiário(a)
Observações:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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Esse protocolo visa nortear os profissionais de saúde da Atenção Primária no

2. CRITÉRIOS DE ADMISSIBILIDADE PARA ACESSO AOS MEDICAMENTOS

A concessão dos medicamentos não padronizados pelo SUS no âmbito do município de

III – As solicitações de medicamentos devem respeitar o limite mensal de R$ 500,00 por

a) Em situações excepcionais, o caso deverá ser levado para discussão e deliberação da

VI – Compete a Secretaria Municipal de Saúde a coordenação geral, a operacionalização, o

* A prescrição deverá, em regra, ser realizada observando a DCB (Denominação Comum

** Caberá ao Assistente Social analisar criteriosamente as documentações para

CANINDÉ DE SÃO FRANCISCO - SERGIPE

COMISSÃO MUNICIPAL DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA (CFT)

Instrumento Legal de Criação: Portaria nº 490/21

FORMULÁRIO PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO PADRONIZADOS PELO SUS

Data: Unidade de Atendimento:

Data de Nascimento: CNS:

Previsto em Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT): ( )Sim ( )Não

Justificativa para utilização de medicamento NÃO PADRONIZADO:

Declaração da inexistência de conflito de interesses em relação a indústria farmacêutica,

FORMULÁRIO DE PARECER DO SOCIAL PARA

CARACTERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE

PARECER DA COMISSÃO MUNICIPAL DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA

Canindé de São Francisco, ___/____/______.

portador(a) do RG nº _______________ SSP/___, CPF: _________________, residente e

____________________________, neste município, DECLARO estar ciente da obrigação de

apresentar a Secretaria Municipal de Saúde.

Por ser a expressão da verdade, firmo o presente Termo de Responsabilidade.

Canindé de São Francisco/SE, ___ de ______________ de _______.

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portador(a) do RG nº _____________ SSP/_, CPF: _________________, residente e

Canindé de São Francisco/SE, _ de ______ de _.