ESTADO DO MARANHO

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

SECRETARIA ADJUNTA DE VIGILANCIA EM SADE
SUPERINTENDENCIA DE EPIDE MIOLOGIA E CONTROLE DE DOENAS
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DAS DOENAS IMUNOPREVENVEIS


*Baseada na Ficha de Acompanhamento do municpio de Curitiba PR e tambm da ficha de notificao do estado de So Paulo(CVE Prof.Alexandre
Vranjac
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DAS DOENAS IMUNOPREVENVEIS/SES/MA:Rua Viveiro de Castro n 11 Bairro Apeadouro - So Lus MA Telefone(fax):
(98)3243-1835

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE PESSOA VACINADA INADVERTIDAMENTE
DADOS DA FONTE NOTIFICADORA
ESTADO: REGIONAL DE SADE: MUNICPIO:
UNIDADE DE SADE: DATA DA NOTIFICAO:
DADOS DO PACIENTE
NOME COMPLETO: SEXO: ( ) M ( )F
DATA DO NASCIMENTO: NOME DO RESPONSVEL:
ENDEREO:
MUNICPIO: ESTADO:
TELEFONE(S) PARA CONTATO: ( )

DADOS DO IMUNOBIOLGICO

IMUNOBIOLGICO:______________________________
LABORATRIO:____________________LOTE:_________
DATA DA APLICAO:___/___/___
DOSE ADMINISTRADA (1,2,3,reforo,...)____________
VIA DE ADMINISTRAO:_________________________
VOLUME DA DOSE APLICADA:______________________
OCASIO DO PROCEDIMENTO: ( )ROTINA ( )BLOQUEIO
( )CAMPANHA ( )OUTROS:___________

PROCEDIMENTO INADEQUADO DEVIDO :
( )TIPO DE IMUNOBIOLGICO UTILIZADO
( )VIA DE ADMINISTRAO
( )DILUIO
( )CONSERVAO
( )VALIDADE VENCIDA
( )FORA DA FAIXA ETRIA RECOMENDADA
( )TCNICA DE ADMINISTRAO
( )VOLUME DA DOSE APLICADA
( )INTERVALO INADEQUADO ENTRE AS DOSES
( )INTERVALO INADEQUADO ENTRE VACINAS
( )OUTROS(ESPECIFIQUE)_________________________
DADOS DA UNIDADE DE SADE DE APLICAO E DO FUNCIONRIO QUE ADMINISTROU O IMUNOBIOLGICO
MUNICPIO: UF: UNIDADE DE SADE DE APLICAO:
SOBRE O PROFISSIONAL:
( )ENFERMEIRO
( )TCNICO DE ENFERMAGEM
( )AUXILIAR DE ENFERMAGEM
( )OUTROS(ESPECIFIQUE):_____________________________
TEMPO DE FORMADO:_______________
TEMPO DE ATUAO NA SALA DE VACINA:________________
DATA DO NASCIMENTO:___/___/___
RECEBEU CAPACITAO EM SALA DE VACINA?
( ) SIM ( ) NO

H QUANTO TEMPO FEZ A LTIMA CAPACITAO?
( ) <1 ANO
( ) 1 A 3 ANOS
( )>= 4 ANOS
ATENDIMENTO MDICO
RECEBEU ATENDIMENTO MDICO? ( ) SIM ( ) NO ( ) IGNORADO
DATA DO ATENDIMENTO: ___/___/___
CASO AFIRMATIVO, TIPO DE ATENDIMENTO: ( ) AMBULATORIAL ( ) DOMICILIAR ( )HOSPITALAR ( )IGNORADO
FICOU EM OBSERVAO? ( ) SIM ( ) NO ( ) IGNORADO .SE SIM, QUANTAS HORAS?_____HORAS
FICOU EM ENFERMARIA? ( ) SIM ( ) NO ( ) IGNORADO .SE SIM, QUANTOS DIAS ? _____DIAS
FICOU EM UTI? ( ) SIM ( ) NO ( ) IGNORADO .SE SIM, QUANTOS DIAS ? _____DIAS
RELATO DA OCORRNCIA E CONDUTA:







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(98)3243-1835

EVOLUO
( )CURA
( )SEQUELA(DESCREVER)__________________________________________________________________
( )BITO
RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO (CARIMBO LEGVEL E ASSINATURA)


CLASSIFICAO (PARA SER PREENCHIDO PELA COORDENAO DE IMUNIZAO/SES/MA)
( )LEVE(SEM CONSEQUENCIAS:HEMATOMAS,NUSEAS,VMITOS,LCERAS...)
( )GRAVE(REAO SISTMICA C/INTERNAO,DEBILIDADE PERMANENTE DE ALGUM MEMBRO,SENTIDO OU FUNO...)
( )GRAVSSIMO(INCAPACIDADE PERMANENTE,ENFERMIDADE INCURVEL,PERDA OU INUTILIDADE DO MEMBRO,SENTIDO OU FUNO)












SER NECESSRIO ACOMPANHAMENTO? ( ) SIM ( ) NO

GESTANTE? ( ) NO ( ) SIM - IDADE GESTACIONAL:___________SEMANAS

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE (DURANTE 4 SEMANAS,UMA AVALIAO POR SEMANA)
1 AVALIAO:____/____/_____:

2 AVALIAO:____/____/_____:

3 AVALIAO:____/____/_____:




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