BOLETIM MENSAL DE DOSES APLICADAS

IDENTIFICAO
MS UF ANO REGIONAL CDIGO DA UNIDADE CDIGO DO MUNICPIO NOME DA UNIDADE NOME DO MUNICPIO

SI - API VERSO 10

BCG
DOSE DU REV(2D)

ROTINA
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 14 ANOS 15 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

BCG - COMUNICANTE (Hansenase)

DOSE
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 14 ANOS 15 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

DU REV(2D

HEPATITE B (<1 A 19 ANOS)

DOSE MENOR DE 1 ANO D1 D2 D3 D4
1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 10 ANOS 11 a 14 ANOS 15 a 19 ANOS TOTAL

HEPATITE B (20 A 60 ANOS E +)

DOSE D1 D2 D3 D4
20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 39 ANOS

*Obs.: ateno para a D4: indicada para situaes especiais

40 a 49 ANOS 50 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

ROTAVRUS HUMANO (ORAL)

DOSE D1 D2
2 MESS 3 MESS

*Obs.: ateno para a D4: indicada para situaes especiais

4 MESS 5 MESS TOTAL

PNEUMOCCICA CONJUGADA 10 VALENTE

DOSE D1 D2 D3 REF
Menores de 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS TOTAL

MENINGOCCICA C (CONJUGADA)
DOSE D1 D2
D3

< DE 1 ANO

1 ANO

2 a 4 ANOS

5 a 8 ANOS

9 a 12 ANOS

13 a 19 ANOS

20 a 59 ANOS

60 e + ANOS

TOTAL

REF

VIP/VOP (SEQUENCIAL)
DOSE
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS

3 ANOS

4 ANOS

TOTAL

D1 (VIP) D2 (VIP) D3 (VOP) REF(VOP)

DTP/HB/HIB (PENTA)
DOSE D1 D2 D3
MENOR DE 1 ANO

1 ANO

2 ANOS

3 ANOS

4 ANOS

5 a 6 ANOS

TOTAL

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22/05/2012 COREL 12

MR

P1

TRPLICE VIRAL (SARAMPO, CAXUMBA E RUBOLA)

DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 11 ANOS 50 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

Obs.: ateno para situaes especiais

TRPLICE VIRAL - MULHERES EM IDADE FRTIL(SARAMPO, CAXUMBA E RUBOLA)
DOSE D1 D2
12 ANOS 13 a 14 ANOS 15 a 16 ANOS 17 a 19 ANOS 20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 34 ANOS 35 a 39 ANOS 40 a 44 ANOS 45 e 49 ANOS TOTAL

TRPLICE VIRAL - HOMENS (SARAMPO, CAXUMBA E RUBOLA )

DOSE D1 D2
12 ANOS 13 a 14 ANOS 15 a 16 ANOS 17 a 19 ANOS 20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 34 ANOS 35 a 39 ANOS 40 a 44 ANOS 45 e 49 ANOS TOTAL

DTP - TRPLICE BACTERIANA(DIFTERIA, TTANO E COQUELUCHE)

DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS TOTAL

DUPLA ADULTO (DIFTERIA E TTANO)

DOSE D1 D2 D3 REF
7 a 11 ANOS 12 a 14 ANOS HOMENS GESTANTES NO-GESTANTES HOMENS 15 a 49 ANOS GEST ANTES NO-GESTANTES 50 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

FEBRE AMARELA
DOSE DU REV
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 9 ANOS 10 a 14 ANOS

15 a 59 ANOS

60 e + ANOS

TOTAL

RAIVA (CULTURA DE CLULAS)

DOSE
MENOR DE 1 ANO 1 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

D1 D2 D3 D4 D5

POLIOMIELITE ORAL (VOP)

DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS

3 ANOS

4 ANOS

5 a 6 ANOS

7 e + ANOS

TOTAL

DTP/ Hib (TETRA)

DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO

1 ANO

2 ANOS

3 ANOS

4 ANOS

5 a 6 ANOS

TOTAL

D3

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MR

P1

POLIOMIELITE (INATIVADA)
DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO

2 ANOS

3 ANOS

4 ANOS

5a6

ANOS

7 e + ANOS

TOTAL

DTP ACELULAR (DIFTERIA, TTANO E COQUELUCHE)

DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS TOTAL

DUPLA INFANTIL (DIFTERIA E TTANO)

DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS TOTAL

PNEUMOCCICA 23 VALENTE
DOSE D1 REF
2 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

INFLUENZA (GRIPE)
DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO 1 a 2 ANOS 3 a 8ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS

60 e + ANOS

TOTAL

INFLUENZA (GESTANTE)
DOSE
D1
12 ANOS 13 a 14 ANOS 15 a 16 ANOS 17 a 19 ANOS 20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 34 ANOS 35 a 39 ANOS 40 a 44 ANOS 45 a 49 ANOS TOTAL

VARICELA
DOSE D1 D2

MENOR DE 1 ANO

1 a 4 ANOS

5 a 8 ANOS

9 a 12 ANOS

13 a 19 ANOS

20 a 59 ANOS

60 e + ANOS

TOTAL

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b (Hib)

DOSE MENOR DE 1 ANO D1 D2 D3 REF
1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 17 ANOS 18 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

HEPATITE A
DOSE D1 D2
1 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

FEBRE TIFIDE
DOSE D1 D2 D3 REF
2 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

MENINGITE A/C
DOSE DU
2 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

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MR

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OUTROS IMUNOBIOLGICOS
(1) VACINA HEPATITE B NO SOROCONVERSO (2) VACINA PNEUMOCCICA 7 VALENTE (3) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR DIPLIDE (4) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR EMBRIO DE GALINHA (5) VACINA CLERA (6) VACINA HEXAVALENTE (SERVIO PRIVADO) (7) VACINA PNEUMOCCICA 13 VALENTE (SERVIO PRIVADO) (8) VACINA HP (SERVIO PRIVADO) (9)vACINA DUPLA VIRAL (SARAMPO E RUBOLA) MENOR DE 1 ANO DOSE PRODUTO 1 a 4ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

D1 D2 D3 REF

(1) VACINA HEPATITE B NO SOROCONVERSO (2) VACINA PNEUMOCCICA 7 VALENTE (3) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR DIPLIDE (4) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR EMBRIO DE GALINHA (5) VACINA CLERA (6) VACINA HEXAVALENTE (SERVIO PRIVADO) (7) VACINA PNEUMOCCICA 13 VALENTE (SERVIO PRIVADO) (8) VACINA HP (SERVIO PRIVADO) (9)vACINA DUPLA VIRAL (SARAMPO E RUBOLA) MENOR DE 1 ANO DOSE PRODUTO 1 a 4ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

D1 D2 D3 REF

(1) VACINA HEPATITE B NO SOROCONVERSO (2) VACINA PNEUMOCCICA 7 VALENTE (3) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR DIPLIDE (4) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR EMBRIO DE GALINHA (5) VACINA CLERA (6) VACINA HEXAVALENTE (SERVIO PRIVADO) (7) VACINA PNEUMOCCICA 13 VALENTE (SERVIO PRIVADO) (8) VACINA HP (SERVIO PRIVADO) (9)vACINA DUPLA VIRAL (SARAMPO E RUBOLA) MENOR DE 1 ANO DOSE PRODUTO 1 a 4ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL

D1 D2 D3 REF

IMUNOGLOBULINAS
MENOR DE 1 ANO ANTI-HEPATITE B ANTITETNICA ANTI-RBICA ANTI VARICELA ZOSTER

1 a 4 ANOS

5 a 8 ANOS

9 a 12 ANOS

13 a 19 ANOS

20 a 59 ANOS

60 e + ANOS

TOTAL

SOROS
ANTITETNICO ANTIDIFTRICO ANTI-RBICO ANTI BOTULNICO

MENOR DE 1 ANO

1 a 4 ANOS

5 a 8 ANOS

9 a 12 ANOS

13 a 19 ANOS

20 a 59 ANOS

60 e + ANOS

TOTAL

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MR

P1

OUTROS SOROS (PEONHENTOS)

NMERO DE DOSES APLICADAS =AMPOLA/FRASCO
MENOR DE 1
Anti-Botrpico-Crotlico - BC Anti-Botrpico-Laqutico - BL Anti-Botrpico - BO Anti-Crotlico - CR

1 A 4 ANOS

5 A 8 ANOS

9 A 12 ANOS

13 A 19 ANOS

20 A 59 ANOS

60 E + ANOS

TOTAL

SOROS

Anti-Elapdico - LP Anti-Aracndico - AC Anti-Escorpinico - ES Anti-Latrodectus - LT Anti-Lonomia - LN Anti-Loxoclico - LX

RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO (NOME)

ENFERMEIRA(O) RESPONSVEL (NOME)

_____/_____/_____
DA T A

_____/_____/_____
ASSINATURA E CARIMBO DA T A ASSINATURA E CARIMBO

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