BOLETIM MENSAL DE DOSES APLICADAS
IDENTIFICAO
MS UF ANO REGIONAL CDIGO DA UNIDADE CDIGO DO MUNICPIO NOME DA UNIDADE NOME DO MUNICPIO
SI - API VERSO 10
BCG
DOSE DU REV(2D)
ROTINA
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 14 ANOS 15 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
BCG - COMUNICANTE (Hansenase)
DOSE
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 14 ANOS 15 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
DU REV(2D
HEPATITE B (<1 A 19 ANOS)
DOSE MENOR DE 1 ANO D1 D2 D3 D4
1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 10 ANOS 11 a 14 ANOS 15 a 19 ANOS TOTAL
HEPATITE B (20 A 60 ANOS E +)
DOSE D1 D2 D3 D4
20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 39 ANOS
*Obs.: ateno para a D4: indicada para situaes especiais
40 a 49 ANOS 50 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
ROTAVRUS HUMANO (ORAL)
DOSE D1 D2
2 MESS 3 MESS
*Obs.: ateno para a D4: indicada para situaes especiais
4 MESS 5 MESS TOTAL
PNEUMOCCICA CONJUGADA 10 VALENTE
DOSE D1 D2 D3 REF
Menores de 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS TOTAL
MENINGOCCICA C (CONJUGADA)
DOSE D1 D2
D3
< DE 1 ANO
1 ANO
2 a 4 ANOS
5 a 8 ANOS
9 a 12 ANOS
13 a 19 ANOS
20 a 59 ANOS
60 e + ANOS
TOTAL
REF
VIP/VOP (SEQUENCIAL)
DOSE
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS
TOTAL
D1 (VIP) D2 (VIP) D3 (VOP) REF(VOP)
DTP/HB/HIB (PENTA)
DOSE D1 D2 D3
MENOR DE 1 ANO
1 ANO
2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS
5 a 6 ANOS
TOTAL
BOLETIM MENSAL DE DOSES APLICADAS - SI - API VERSO 10.0
22/05/2012 COREL 12
MR
P1
TRPLICE VIRAL (SARAMPO, CAXUMBA E RUBOLA)
DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 11 ANOS 50 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
Obs.: ateno para situaes especiais
TRPLICE VIRAL - MULHERES EM IDADE FRTIL(SARAMPO, CAXUMBA E RUBOLA)
DOSE D1 D2
12 ANOS 13 a 14 ANOS 15 a 16 ANOS 17 a 19 ANOS 20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 34 ANOS 35 a 39 ANOS 40 a 44 ANOS 45 e 49 ANOS TOTAL
TRPLICE VIRAL - HOMENS (SARAMPO, CAXUMBA E RUBOLA )
DOSE D1 D2
12 ANOS 13 a 14 ANOS 15 a 16 ANOS 17 a 19 ANOS 20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 34 ANOS 35 a 39 ANOS 40 a 44 ANOS 45 e 49 ANOS TOTAL
DTP - TRPLICE BACTERIANA(DIFTERIA, TTANO E COQUELUCHE)
DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS TOTAL
DUPLA ADULTO (DIFTERIA E TTANO)
DOSE D1 D2 D3 REF
7 a 11 ANOS 12 a 14 ANOS HOMENS GESTANTES NO-GESTANTES HOMENS 15 a 49 ANOS GEST ANTES NO-GESTANTES 50 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
FEBRE AMARELA
DOSE DU REV
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 9 ANOS 10 a 14 ANOS
15 a 59 ANOS
60 e + ANOS
TOTAL
RAIVA (CULTURA DE CLULAS)
DOSE
MENOR DE 1 ANO 1 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
D1 D2 D3 D4 D5
POLIOMIELITE ORAL (VOP)
DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS
5 a 6 ANOS
7 e + ANOS
TOTAL
DTP/ Hib (TETRA)
DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO
1 ANO
2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS
5 a 6 ANOS
TOTAL
D3
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MR
P1
POLIOMIELITE (INATIVADA)
DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO
2 ANOS
3 ANOS
4 ANOS
5a6
ANOS
7 e + ANOS
TOTAL
DTP ACELULAR (DIFTERIA, TTANO E COQUELUCHE)
DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS TOTAL
DUPLA INFANTIL (DIFTERIA E TTANO)
DOSE D1 D2 D3 REF 1 REF 2
MENOR DE 1 ANO 1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS TOTAL
PNEUMOCCICA 23 VALENTE
DOSE D1 REF
2 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
INFLUENZA (GRIPE)
DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO 1 a 2 ANOS 3 a 8ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS
60 e + ANOS
TOTAL
INFLUENZA (GESTANTE)
DOSE
D1
12 ANOS 13 a 14 ANOS 15 a 16 ANOS 17 a 19 ANOS 20 a 24 ANOS 25 a 29 ANOS 30 a 34 ANOS 35 a 39 ANOS 40 a 44 ANOS 45 a 49 ANOS TOTAL
VARICELA
DOSE D1 D2
MENOR DE 1 ANO
1 a 4 ANOS
5 a 8 ANOS
9 a 12 ANOS
13 a 19 ANOS
20 a 59 ANOS
60 e + ANOS
TOTAL
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b (Hib)
DOSE MENOR DE 1 ANO D1 D2 D3 REF
1 ANO 2 ANOS 3 ANOS 4 ANOS 5 a 6 ANOS 7 a 17 ANOS 18 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
HEPATITE A
DOSE D1 D2
1 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
FEBRE TIFIDE
DOSE D1 D2 D3 REF
2 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
MENINGITE A/C
DOSE DU
2 a 4 ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
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MR
P1
OUTROS IMUNOBIOLGICOS
(1) VACINA HEPATITE B NO SOROCONVERSO (2) VACINA PNEUMOCCICA 7 VALENTE (3) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR DIPLIDE (4) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR EMBRIO DE GALINHA (5) VACINA CLERA (6) VACINA HEXAVALENTE (SERVIO PRIVADO) (7) VACINA PNEUMOCCICA 13 VALENTE (SERVIO PRIVADO) (8) VACINA HP (SERVIO PRIVADO) (9)vACINA DUPLA VIRAL (SARAMPO E RUBOLA) MENOR DE 1 ANO DOSE PRODUTO 1 a 4ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
D1 D2 D3 REF
(1) VACINA HEPATITE B NO SOROCONVERSO (2) VACINA PNEUMOCCICA 7 VALENTE (3) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR DIPLIDE (4) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR EMBRIO DE GALINHA (5) VACINA CLERA (6) VACINA HEXAVALENTE (SERVIO PRIVADO) (7) VACINA PNEUMOCCICA 13 VALENTE (SERVIO PRIVADO) (8) VACINA HP (SERVIO PRIVADO) (9)vACINA DUPLA VIRAL (SARAMPO E RUBOLA) MENOR DE 1 ANO DOSE PRODUTO 1 a 4ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
D1 D2 D3 REF
(1) VACINA HEPATITE B NO SOROCONVERSO (2) VACINA PNEUMOCCICA 7 VALENTE (3) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR DIPLIDE (4) VACINA RAIVA EM CULTIVO CELULAR EMBRIO DE GALINHA (5) VACINA CLERA (6) VACINA HEXAVALENTE (SERVIO PRIVADO) (7) VACINA PNEUMOCCICA 13 VALENTE (SERVIO PRIVADO) (8) VACINA HP (SERVIO PRIVADO) (9)vACINA DUPLA VIRAL (SARAMPO E RUBOLA) MENOR DE 1 ANO DOSE PRODUTO 1 a 4ANOS 5 a 8 ANOS 9 a 12 ANOS 13 a 19 ANOS 20 a 59 ANOS 60 e + ANOS TOTAL
D1 D2 D3 REF
IMUNOGLOBULINAS
MENOR DE 1 ANO ANTI-HEPATITE B ANTITETNICA ANTI-RBICA ANTI VARICELA ZOSTER
1 a 4 ANOS
5 a 8 ANOS
9 a 12 ANOS
13 a 19 ANOS
20 a 59 ANOS
60 e + ANOS
TOTAL
SOROS
ANTITETNICO ANTIDIFTRICO ANTI-RBICO ANTI BOTULNICO
MENOR DE 1 ANO
1 a 4 ANOS
5 a 8 ANOS
9 a 12 ANOS
13 a 19 ANOS
20 a 59 ANOS
60 e + ANOS
TOTAL
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MR
P1
OUTROS SOROS (PEONHENTOS)
NMERO DE DOSES APLICADAS =AMPOLA/FRASCO
MENOR DE 1
Anti-Botrpico-Crotlico - BC Anti-Botrpico-Laqutico - BL Anti-Botrpico - BO Anti-Crotlico - CR
1 A 4 ANOS
5 A 8 ANOS
9 A 12 ANOS
13 A 19 ANOS
20 A 59 ANOS
60 E + ANOS
TOTAL
SOROS
Anti-Elapdico - LP Anti-Aracndico - AC Anti-Escorpinico - ES Anti-Latrodectus - LT Anti-Lonomia - LN Anti-Loxoclico - LX
RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO (NOME)
ENFERMEIRA(O) RESPONSVEL (NOME)
_____/_____/_____
DA T A
_____/_____/_____
ASSINATURA E CARIMBO DA T A ASSINATURA E CARIMBO
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MR
P1
