Nº do formulário:

__________________________
Ministério da Saúde Data da notificação: _____ / _____ / _____________
Secretaria de Vigilância em Saúde Data de início da
_____ / _____ / _____________
Departamento de Vigilância Epidemiológica investigação:
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunização
Número do cartão SUS: ___________________________

Formulário para Notificação/Investigação de Eventos Adversos Pós-Vacinação

associados ao uso de Vacina, Soro ou Imunoglobulina

Dados de notificação
País UF Município

Unidade de saúde

Dados pessoais
Nome completo do paciente Iniciais Data de nascimento
_____ / _____ / ___________
Idade Sexo Raça
1 – dias 1 – Masculino 1 – Branca 4 – Indígena
2 – meses 2 – Feminino 2 – Negra 5 – Amarela
_________
3 – anos 9 – Ignorado 3 – Parda 9 – Ignorado
idade
Ocupação Nome completo da mãe

Caso afirmativo qual mês de gestação

Gestante? Mulheres amamentando? Criança em aleitamento materno?
no momento da vacinação?
1 – Sim 1 – Sim 1 – Sim
2 – Não ____________ mês 2 – Não 2 – Não
9 – Ignorado 9 – Ignorado 9 – Ignorado
Dados residenciais
Endereço (rua, praça, avenida, etc) Número Complemento Bairro/Distrito

Ponto de referência Zona CEP Telefones

1 – Urbana ( ) _________________
2 – Rural ______________ – _______
9 – Ignorado ( ) _________________
País UF Município

Dados sobre a vacinação

Dose Local de
Imunobiológico(s) aplicada aplicação
Via de
Data da (indicar o nome (1ª, 2ª, 3ª (deltóide, vasto
administração Fabricante(s) Nº Lote(s) Validade
vacinação como está no doses; lateral da coxa,
(oral, IM, SC, ID)
rótulo) 1º e 2º glúteo, ventro-
reforços) glúteo e oral)

Diluente(s)

Dados da unidade de saúde de administração/aplicação

País UF Município

Unidade de saúde Qual o motivo? Local de vacinação

1 – Campanha 1 – Rede pública
2 – Rotina 2 – Rede privada
3 – Recomendação médica 9 – Ignorado
História patológica pregressa
Doença cardíaca
Doenças pré-existentes? AIDS/HIV
Especificar: _______________________________
Alergia alimentar Doença hepática
Caso Especificar: ___________________________ Especificar: _______________________________
1 – Sim afirmativo Alergia a medicamentos Doença neurológica e ou psiquiátrica
2 – Não qual? Especificar: ___________________________ Especificar: _______________________________
9 – Ignorado Doença pulmonar
Diabetes
Especificar: _______________________________
Doença Auto-imune Outras
Especificar: ____________________________ Especificar: _______________________________
Uso de medicação anterior a
Anticonvulsivante Medicamentos homeopáticos
vacinação?
Caso Antitérmico
Quimioterapia, radioterapia
1 – Sim afirmativo Corticóides
2 – Não qual? Outros: ________________________________
Via: __________ Tempo de uso: ___________
9 – Ignorado
Imunoglobulinas
Fez transfusão de sangue nos 1 – Sim
2 – Não Caso afirmativo, data da transfusão _____ / _____ / ___________
últimos 15 dias? 9 – Ignorado
1 – Sim 1 – Convulsão febril
Caso afirmativo, qual
História prévia de convulsões 2 – Não 2 – Convulsão afebril
9 – Ignorado tipo? 9 – Ignorado
Algum EAPV anterior à presente Caso afirmativo, qual EAPV Caso afirmativo, qual vacina
Data de ocorrência de EAPV anterior
vacinação? anterior? administrada?
1 – Sim
2 – Não
_________________________________ _____________________________ _______ / _______ / ______________
9 – Ignorado
Fez uso de medicação em
Qual a conduta indicada na ocasião deste EAPV anterior? Se sim especifique
EAPV anterior?
1 – Sim _________________________________
2 – Não
_____________________________________________________________________
9 – Ignorado
Antecedentes epidemiológicos
Viajou nos últimos 15 dias? Viagem Caso afirmativo, data de ida Caso afirmativo, data de volta
1 – Nacional
1 – Sim
2 – Internacional
2 – Não
9 – Ignorado País: _________________ _______ / _______ / _______________ _______ / _______ / _______________
UF Município

Caso afirmativo, data Qual(is)?

Recebeu vacina(s) para viajar? Foi vacinado durante a viagem?
da vacinação
1 – Sim 1 – Sim
2 – Não 2 – Não
9 – Ignorado _____ / _____ / _________ __________________________________________
9 – Ignorado
Dados sobre EAPV
Manifestações

Abscesso frio Edema Linfadenomegalia > 3 cm supurada

Abscesso com drenagem espontânea Enduração Linfadenomegalia não supurada
Abscesso quente Eritema Rubor
locais

Atrofia no local de aplicação Exantema em local diferente da aplicação Úlcera

Calor local Exantema generalizado Outras reações locais
Celulite Linfadenite não supurada
Dor Linfadenite supurada

Data de início do(s) sintoma(s) Tempo entre a aplicação da vacina e a manifestação clínica Duração do evento
_____ / _____ / ___________ ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s) ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s)

Pele/Mucosas
Angiodema de lábios Cianose Púrpura
Angiodema de laringe Hiperemia e coceira nos olhos Urticária generalizada
Angiodema de língua Icterícia Urticária no local de aplicação
Manifestações clinicas sistêmicas

Angiodema de membros Palidez Outro evento da pele ou mucosas

Angiodema de olhos Petequias
Angiodema generalizado Prurido
Cardiovasculares
Hipotensão Taquicardia Bradicardia
Respiratórias
Apnéia Dor de garganta Sensação de fechamento de garganta
Broncoespasmo/Laringoespasmo Espirros Taquipnéia
Dificuldade de respirar Rinorréia Tiragem intercostal
Dispinéia Rouquidão Tosse seca
Neurológicas
Ataxia Convulsão tônico-clonica Paresia
Alteração do nível de consciência Desmaio Parestesia
Convulsão afebril Hipotonia Resposta diminuída a estímulos
Convulsão febril Letargia Sinais neurológicos focais ou multifocais
Convulsão focal Não responde a estímulos Outros eventos neurológicos graves
Convulsão generalizada Paralisia de membros inferiores Outras paralisias
Gastrointestinais
Diarréia Fezes com raias de sangue Náuseas
Dor abdominal Invaginação intestinal Vômitos
Enterorragia Melena

Data de início do(s) sintoma(s) Tempo entre a aplicação da vacina e a manifestação clínica Duração do evento
_____ / _____ / ___________ ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s) ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s)
manifestações

Artralgia Evidências clínicas de sangramentos Mialgia

Artrite Fadiga Pancreatite
Outras

Cefaléia Febre igual ou maior a 39,5º Parotidite

Cefaléia e vômito Febre menor que 39,5º Sonolência
Choro persistente Hiperemia bilateral nos olhos Outras
Dificuldade de deambular Hiperemia em articulações
Edema articular Lesões decorrentes de disseminação BCG

Data de início do(s) sintoma(s) Tempo entre a aplicação da vacina e a manifestação clínica Duração do evento
_____ / _____ / ___________ ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s) ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s)

Atendimento médico
Recebeu Caso afirmativo,
Data do
atendimento tipo de Ficou em observação? Ficou em enfermaria? Ficou em UTI? Data da alta
atendimento
médico? atendimento
1 – Ambulatorial
1 – Sim 1 – Sim 1 – Sim 1 – Sim
___ / ___ / 2 – Domiciliar ____ ___ ___
2 – Não 2 – Não 2 – Não 2 – Não ___ / ___ / ___
3 – Hospitalar
9 – Ignorado ____ 9 – Ignorado horas 9 – Ignorado dias 9 – Ignorado dias
9 – Ignorado
Nome do local de atendimento 1 – Público
2 – privado
9 – Ignorado
Município UF
 Informações laboratoriais complementares
Tipos de exames (hematologia, bioquímica, líquor, sorologias, isolamento, exames de imagem, histopatologia, outros). Especificar resultados relevantes.
Data da Coleta ____ / _____ / __________

Hemácias Hemoglobina Hematócrito Plaquetas

Hemograma Série vermelha
________ mm3 ___________ _________ ________
Leucócitos Monócitos Linfócitos Neutrófilos Eosinófilos
Série branca ________ mm3 _________ % _______ % _________ % __________ %
Bioquímica (anotar o maior valor Bilirrubina Total Bilirrubina Direta AST (TGO) ALT (TGP) Uréia
Data da Coleta ________ mg/dl _________ mg/dl _______ UI _________ UI ________ mg/dl
encontrado, independente da
___ / ____ / _______ Creatinina INR PT PTT
data de coleta) Provas de Coagulação
________ mg/dl ________ ____________ ____________
1 – Sim
2 – Não Data da Punção _____ / _____ / ___________
9 – Ignorado
Leucócitos 1 – Sim
Neutrófilos Linfócitos Cultura do líquor
Punção Lombar _______ Especificar: ________________
_______ % ________ % ou Latex
Citoquímica mm³ 2 – Não
(Líquor) Glicose Proteínas
1 – Sim
Bacterioscopia Especificar: ________________
_______ mg ______ mg
2 – Não
1 – Sangue
1 – Sim 2 – Líquor
Detecção viral 2 – Não Data da Coleta _____ / _____ / ___________ 3 – Tecido
(Especifique o material analisado 9 - Ignorado 4 – Outros
9 – Ignorado
e o método utilizado para 1 – Positivo
isolamento) Outros métodos
2 – Negativo
PCR
3 – Inconclusivo
___________________________________________
9 – Ignorado
1 – Sim
2 – Não Data _____ / _____ / ___________
9 – Ignorado
Anatomo- 1 – Sim
2 – Não Data _____ / _____ / ___________
Patológico 9 – Ignorado
Realizada Autópsia?
1 – Sim
Histopatológico 2 – Não Data _____ / _____ / ___________
9 – Ignorado
1 – Sim
Imunohistoquímica 2 – Não Data _____ / _____ / ___________
9 – Ignorado
ECG Data do exame ____ / _____ / __________ RM Data do exame ____ / _____ / __________

EEG Data do exame ____ / _____ / __________ ENMG Data do exame ____ / _____ / __________

RX Data do exame ____ / _____ / __________ USG Data do exame ____ / _____ / __________

TC Data do exame ____ / _____ / __________

Informações complementares
(Descrever apenas informações relevantes que complementem os dados da ficha)

Diagnóstico
(Descreva apenas o diagnóstico final com o respectivo CID 10)
Descrição Código do CID 10

Erros programáticos (procedimentos inadequados)

1 – Tipo de imunobiológico utilizado
6 – Técnica de administração 10 – Não se aplica
2 – Via de administração
7 – Intervalo inadequado entre doses 11 – Outros - Especificar:
3 – Diluição
8 – Intervalo inadequado entre vacinas
4 – Conservação
9 – Validade vencida _________________________________________________
5 – Fora da idade recomendada

Conclusão do caso
Categoria do evento Classificação por gravidade EAPV grave Classificação por causalidade
1 – Reação vacinal 1 – Óbito
1 – Confirmado
2 – Erro programático 2 – Ameaça à vida
2 – Provável
3 – Coincidente 1 – Não graves (leves e 3 – Motivou ou prolongou a
3 – Possível
(associação temporal) moderados) internação
4 – Descartado (não relacionado)
4 – Reação no local de 2 – Grave 4 – Anomalias congênitas
5 – Inconclusivo
aplicação 5 – Incapacidade
9 – Ignorado 9 – Ignorado
Evolução do caso Data do óbito Conduta frente ao esquema vacinal Data de encerramento

_____ / _____ / _______ 1 – Esquema mantido

2 – Esquema mantido com precaução
1 – Cura sem seqüelas
Declaração de Óbito (ambiente hospitalar)
2 – Cura com seqüelas
3 – Contraindicação com substituição de
3 – Óbito por EAPV
___________________________ esquema _____ / _____ / ___________
4 – Óbito por outras causas
4 – Contraindicação sem substituição de
5 – Perda de seguimento
Declaração de nascido vivo esquema
6 – Não é EAPV
5 – Esquema encerrado
___________________________ 9 – Ignorado

Responsável pelo preenchimento

Nome Função Telefone de contato

Município

Unidade de Saúde Telefone

Assinatura Data
_______ / _______ / ______________